Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

La prevalencia es desconocida, pero el síndrome de von Willebrand adquirido (SVWA) es una enfermedad minoritaria infradiagnosticada, y con poco más de 300 casos descritos hasta la actualidad.

Las manifestaciones hemorrágicas son similares a las que ocurren en la EVW hereditaria (sangrado prolongado después de un traumatismo, epistaxis, equimosis y hemorragia gastrointestinal frecuentemente asociadas a angiodisplasia).

Se han descrito tres mecanismos patogénicos principales: 1) la presencia de autoanticuerpos (inhibidores o no inhibidores) que forman complejos inmunes con el factor de von Willebrand (FVW) conduciendo a su rápida eliminación de la circulación (el mecanismo más frecuentemente implicado en el SVWA asociado a gammapatías monoclonales y enfermedades autoinmunes); 2) absorción del FVW en clones de células malignas (el mecanismo implicado en el SVWA asociado a neoplasias); 3) aumento de la proteólisis de multímeros de FVW de peso molecular elevado en condiciones hemorreológicas alteradas por malformaciones cardiovasculares (como estenosis de la válvula aórtica) o dispositivos circulatorios mecánicos (como dispositivos de asistencia ventricular u oxigenación por membrana extracorpórea). La gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) es la afección subyacente más común asociada al SVWA.

Las pruebas diagnósticas más precisas se basan en la detección de niveles anormalmente bajos de actividad del FVW (FVW:GPIb o ensayos de unión a colágeno) en comparación con los niveles del antígeno del FVW, y en la demostración de una deficiencia selectiva de multímeros del FVW de elevado peso molecular. La medición de los niveles de propéptidos del FVW también puede ser útil ya que son indicativos de la eliminación anormalmente rápida del FVW de la circulación. Sin embargo, ninguna de estas pruebas permite distinguir el SVWA de la EVW hereditaria. La detección de anticuerpos anti-FVW neutralizantes es patognomónica del SVWA; pero sólo se detectan en muy pocos casos de sospecha de SVWA. El hallazgo de una proteína monoclonal mediante electroforesis de proteínas séricas es altamente sugestivo de SVWA. Por lo tanto, es la presentación de un trastorno hemorrágico agudo, en asociación con una patología subyacente (como trastornos linfo- o mieloproliferativos, tumores sólidos, trastornos inmunológicos o cardiovasculares) lo que generalmente conduce al diagnóstico de SVWA.

El diagnóstico diferencial entre la EVW y el SVWA es fundamental porque los abordajes terapéuticos pueden ser muy diferentes. El SVWA debe sospecharse en pacientes con sangrado de inicio tardío y antecedentes familiares negativos. En casos inciertos, puede resultar útil realizar pruebas a los familiares y un estudio genético.

Los objetivos en el manejo del SVWA son: 1) controlar las hemorragias agudas; 2) prevenir hemorragias en situaciones de alto riesgo; y 3) obtener la remisión a largo plazo mediante la identificación y tratamiento del trastorno subyacente siempre que sea posible (quimioterapia, fármacos inmunosupresores, plasmaféresis o cirugía correctiva según la etiología). En los casos en que la eficacia de estos tratamientos no sea rápida, se utiliza un tratamiento sintomático destinado a corregir el déficit de FVW para prevenir o tratar el sangrado anormal. La elección del tratamiento depende de la fisiopatología y del estado clínico: inmunoglobulinas intravenosas (en caso de SVWA debida a gammapatía monoclonal IgG), desmopresina o concentrados de FVW (aunque pueden ser necesarios estudios farmacocinéticos antes de cualquier intervención quirúrgica importante, ya que la vida media de los fármacos endógenos o el FVW exógeno pueden reducirse significativamente), concentrados de factor VIII recombinante (completamente purificados de FVW) o, como opción de último recurso terapéutico, factor VII activado recombinante.

El pronóstico a largo plazo depende principalmente de la patología subyacente asociada a la enfermedad. El pronóstico a corto y medio plazo puede depender de la gravedad de los episodios hemorrágicos agudos.

Última actualización: septiembre 2024 - Revisores expertos: Pr Antoine RAUCH | EuroBloodNet* - Pr Agnès VEYRADIER | EuroBloodNet*

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