Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Bien que la prévalence soit inconnue, il s'agit d'une maladie rare sous-diagnostiquée, avec seulement un peu plus de 300 cas rapportés à ce jour dans la littérature.

Les manifestations hémorragiques sont similaires à celles de la maladie de von Willebrand (saignements prolongés après un traumatisme, épistaxis, ecchymoses et saignements gastro-intestinaux souvent associés à une angiodysplasie).

Trois mécanismes pathogènes principaux ont été décrits : 1) la présence d'auto-anticorps (inhibiteurs ou non-inhibiteurs) qui forment des complexes immuns avec le facteur von Willebrand (FVW), entraînant une clairance rapide du FVW de la circulation (mécanisme le plus souvent impliqué dans le syndrome de von Willebrand acquis associé aux gammapathies monoclonales et aux maladies auto-immunes) ; 2) l'absorption du FVW par des clones de cellules malignes (mécanisme impliqué dans le syndrome de von Willebrand acquis associé aux néoplasies) ; 3) une protéolyse accrue des multimères de FVW de haut poids moléculaire dans des conditions hémorhéologiques anormales dues à des malformations cardiovasculaires (sténose de la valve aortique) ou à des dispositifs d'assistance circulatoire mécanique (dispositifs d'assistance ventriculaire ou oxygénation par membrane extracorporelle). La gammapathie monoclonale de signification indéterminée (MGUS) est la maladie sous-jacente la plus fréquemment associée au syndrome de von Willebrand acquis.

Les tests diagnostiques les plus précis reposent sur la détection d'une activité anormalement basse du FVW (tests de liaison du FVW à la GPIb ou au collagène) par rapport aux taux d'antigène Willebrand, ainsi que sur la mise en évidence d'un déficit sélectif en multimères de FVW de haut poids moléculaire. Le dosage du propeptide du FVW peut également être utile car il reflète la clairance anormalement rapide du FWV. Cependant, aucun de ces tests ne permet de distinguer le syndrome de von Willebrand acquis de la maladie de von Willebrand. La détection d'anticorps neutralisants anti-FVW est pathognomonique du syndrome de von Willebrand acquis, mais ces anticorps ne sont détectés que dans très peu de cas suspects du syndrome. La présence d'une protéine monoclonale détectée par électrophorèse des protéines sériques est un argument de poids en faveur du syndrome de von Willebrand acquis. C'est donc la présence d'un trouble hémorragique aigu associé à une pathologie sous-jacente (maladies lympho- ou myéloprolifératives, tumeurs solides, maladies immunologiques ou cardiovasculaires), qui conduit généralement au diagnostic du syndrome de von Willebrand acquis.

Il est essentiel de distinguer la maladie de von Willebrand du syndrome de von Willebrand acquis car les approches thérapeutiques peuvent être très différentes. Le syndrome de von Willebrand acquis doit être suspecté chez des patients âgés présentant des hémorragies, en l'absence d'antécédents familiaux. En cas d'incertitude diagnostique, il peut s'avérer utile de tester les membres de la famille et de réaliser des analyses génétiques.

Les objectifs de la prise en charge du syndrome de von Willebrand acquis sont les suivants : 1) contrôler les hémorragies aiguës ; 2) prévenir les hémorragies en cas de situations à haut risque ; et 3) obtenir une rémission à long terme en identifiant et en traitant la maladie sous-jacente lorsque cela est possible (chimiothérapie, médicaments immunosuppresseurs, plasmaphérèse ou chirurgie réparatrice en fonction de l'étiologie). Si ces traitements ne sont pas rapidement efficaces, un traitement symptomatique visant à corriger le déficit en FVW est utilisé pour prévenir ou traiter les hémorragies anormales. Le choix du traitement dépend de la physiopathologie suspectée et de l'état clinique du patient : immunoglobulines intraveineuses (en cas de syndrome de von Willebrand acquis résultant d'une gammapathie monoclonale IgG), desmopressine ou concentrés de FVW (mais des études pharmacocinétiques peuvent être nécessaires avant toute intervention chirurgicale majeure, car la demi-vie du FVW endogène ou exogène peut être considérablement réduite), concentrés de facteur VIII recombinant (complètement appauvri en FVW) ou, en dernier recours, facteur VII activé recombinant.

Le pronostic à long terme dépend principalement de la maladie sous-jacente associée à la maladie. Le pronostic à court et moyen terme peut dépendre de la gravité des événements hémorragiques aigus.

Dernière mise à jour : septembre 2024 - Editeur(s) expert(s) : Pr Antoine RAUCH | EuroBloodNet* - Pr Agnès VEYRADIER | EuroBloodNet*

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