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La ASM rappresenta meno del 10% di tutti i casi di mastocitosi sistemica (SM). La prevalenza è stimata in 1/250.000-400.000.

La ASM può esordire ad ogni età, ma in genere si manifesta nell'età adulta e, molto raramente, nei bambini. Il quadro clinico è caratterizzato dalla disfunzione d'organo correlata all'infiltrazione dei mastociti (reperti C) e all'intenso rilascio di mediatori, che causano sincope, vampate ricorrenti, diarrea, dolore e organomegalia. I reperti C comprendono la disfunzione del midollo osseo (BM), l'epatomegalia palpabile con compromissione della funzione epatica, l'ascite e/o l'ipertensione portale, il coinvolgimento dello scheletro con ampie lesioni osteolitiche e/o fratture patologiche, la splenomegalia palpabile con ipersplenismo e il malassorbimento con ascite. I pazienti non presentano i segni clinici della malattia ematologica non-mastocitaria. L'interessamento cutaneo è un po' meno frequente rispetto alla SM silente. Le complicanze più gravi sono lo shock anafilattico potenzialmente letale e l'evoluzione verso la leucemia mastocitaria (MCL). L'evoluzione della malattia può essere lenta o rapida. Nella forma a progressione rapida i livelli di triptasi nel siero aumentano rapidamente, il danno multiorgano insorge (o peggiora) velocemente e, spesso, la progressione verso la MCL è rapida. In ragione di quest'ultima, la ASM con >5% MC negli strisci midollari viene definita ASM in trasformazione.

L'eziologia non è nota, ma è stata individuata una mutazione attivante di KIT, in genere D816V, nei mastociti e, talvolta, nelle linee ematopoietiche non mastocitarie. Sono state documentate anche altre mutazioni somatiche ricorrenti in altri geni, i più comuni dei quali sono TET2, SRSF2, ASXL1, RUNX1, JAK2, N/KRAS, CBL e, più raramente, EZH2, IDH2, ETV6, U2AF, or SF3B1. . Queste mutazioni influenzano l'aggressività della malattia, in particolare nei pazienti portatori di più mutazioni.

La diagnosi si basa sui criteri di consenso dell'OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità). La malattia viene definita dalla presenza di reperti B e C. Nella ASM si osservano <20% di MC negli strisci midollari e uno o più reperti C. Nelle forme a progressione rapida, la percentuale di MC negli strisci midollari, in genere significativamente aumentata (>5%), ha un importante valore prognostico.

La diagnosi differenziale si pone con tutte le cause di citopenia (mielofibrosi, mielodisplasia e altre neoplasie ematologiche maligne) e con le altre mutazioni di JAK2, che vengono escluse individuando l'infiltrazione nel midollo osseo dei mastociti neoplastici e una mutazione attivante di KIT.

Il trattamento prevede una terapia citoriduttiva continua non mirata o mirata. Le terapie non mirate comprendono l'interferone alfa, efficace in un sottogruppo di pazienti, e la cladribina (2CdA), che si associa a tassi si risposta elevati e spesso duraturi. È raro il ricorso al trapianto allogenico di cellule staminali (allo-SCT), riservato ai pazienti in buona forma con un donatore idoneo; quando è praticabile, dii solito si associa a buoni tassi di risposta e alla remissione completa. La terapia mirata si basa sugli inibitori della tirosin-chinasi KIT (KIT TKIs). La midostaurina (autorizzata in Europa e negli USA), che inibisce la mutazione D816V, è considerata il trattamento standard di prima linea che, sebbene efficace, non induce la remissione ematologica completa. La midostaurina può essere utile anche nei pazienti che necessitano di una prima riduzione chirurgica prima del trapianto allo-SCT o in quelli che non hanno risposto al trattamento con 2CdA o con l'interferone alfa. Imatinib mesilato e masitinib, altri inibitori della tirosin-chinasi, possono essere indicati nei rari pazienti che non presentano la mutazione KITD816V. Il trattamento sintomatico prevede per lo più l'uso degli antistaminici (anti-H1 e anti-H2). Si raccomanda di limitare l'uso dei mezzi di contrasto che contengono iodio.

In genere la prognosi è sfavorevole, con una sopravvivenza media di 2-4 anni. Data la rapida progressione verso la MCL, i pazienti con ASM con un numero di MC >5% negli strisci midollari presentano esiti peggiori, con una riduzione della sopravvivenza e della sopravvivenza senza progressione rispetto ai pazienti con un numero di MC <5%. Inoltre, la presenza di mutazioni in altri geni bersaglio critici, in particolare in SRSF2, ASXL1 e RUNX1, si associa alla progressione della malattia e ad esiti sfavorevoli.

Ultimo aggiornamento: giugno 2020 - Revisore(i) esperto(i): Pr Michel AROCK