Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'incidence annuelle de l'AHAI est estimée entre 1/35 000 et 1/80 000 en Amérique du Nord et en Europe occidentale. Des auto-anticorps dits « chauds » (actifs à des températures de 37 à 40 °C) sont en cause dans 60 à 70 % des cas, des auto-anticorps « froids » (actifs à des températures inférieures à 30 °C) dans 13 à 15 % des cas, les formes mixtes représentent moins de 10 % des AHAI et l'incidence annuelle des AHAI induites par les médicaments est estimée à 1/1 000 000. Il existe une légère prédominance féminine (60 %).

La maladie peut apparaître à tout âge. Elle est caractérisée par une anémie hémolytique, le plus souvent révélée par une faiblesse et une fatigue inhabituelles, avec tachycardie et dyspnée d'effort, et parfois aussi par un ictère, des urines foncées et/ou une splénomégalie. Le tableau clinique peut être progressif ou brutal.

L'AHAI peut être primitive (idiopathique), secondaire à une infection, associée à d'autres pathologies (lymphomes B, maladies auto-immunes systémiques ou organo-spécifiques, maladie de Hodgkin, hépatite ou déficits immunitaires primitifs) ou, dans le cas de l'AHAI induite par les médicaments, survenir en réaction à une prise médicamenteuse. On distingue plusieurs sous-types d'AHAI selon la température de réaction des auto-anticorps : AHAI chaude, froide (comprenant la maladie des agglutinines froides, ou MAF, et l'hémoglobinurie paroxystique a frigore, ou HPF), mixte et AHAI induite par les médicaments. La moitié des AHAI chaudes sont idiopathiques, tandis que la plupart des AHAI froides sont secondaires.

Le diagnostic repose sur les signes cliniques et biologiques d'hémolyse et sur la détection des auto-anticorps au moyen du test de Coombs direct.

Les diagnostics différentiels biologiques sont les anémies hémolytiques de causes non auto-immunes.

Un diagnostic correct est un préalable indispensable au traitement. Les cas d'AHAI induites par les médicaments doivent être explorés afin de s'assurer que l'arrêt du traitement en cause entraînera la rémission. L'AHAI chaude est traitée par corticothérapie, puis par splénectomie si nécessaire. Des résultats prometteurs ont été obtenus avec certaines thérapies ciblées, comme le rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20). D'autres traitements immunosuppresseurs peuvent être proposés. En cas d'AHAI froide, le maintien du patient au chaud peut suffire et les corticostéroïdes comme la splénectomie sont à éviter, car leur inefficacité est connue. Le rituximab s'est avéré relativement efficace et bien toléré dans le traitement de la MAF chronique symptomatique. Une transfusion peut cependant être nécessaire en cas de réponse insuffisante au traitement et d'anémie menaçant le pronostic vital. En revanche, la transfusion peut être compliquée par la présence des auto-anticorps, qui peut aussi majorer l'hémolyse des hématies du donneur.

Le pronostic dépend de l'étiologie de l'AHAI ainsi que d'une prise en charge appropriée et en temps voulu, mais les décès sont rares.

Dernière mise à jour : août 2010 - Editeur(s) expert(s) : Pr Marc MICHEL