Conhecimento sobre doenças raras e medicamentos órfãos

Em média, a incidência anual é de 1/319.000 na Europa; no entanto, varia em todo o mundo, com maior incidência observada nas populações asiáticas e nos EUA. Indivíduos femininos são mais frequentemente afetados.

O início pode ocorrer em qualquer idade, mas o risco aumenta após os 40 anos. Três subformas foram descritas de acordo com a percentagem de superfície corporal afetada: síndrome Stevens-Johnson (<10%), necrólise epidérmica tóxica (30%; NET) e uma forma intermediária, síndrome de sobreposição a Stevens-Johnson/necrólise epidérmica tóxica (10-29%). As manifestações iniciais são inespecíficas: erupção cutânea aparentemente vulgar, febre e sensação de queimadura envolvendo olhos, boca e genitália. A erupção progride rapidamente para se tornar vesicular e bolhosa na face e no corpo. As vesículas cutâneas agregam-se e rompem-se sob leve fricção, revelando pele vermelha não revestida com infiltração e dor. Lesões das membranas mucosas estão presentes em 85 a 95% dos doentes com acometimento, em ordem de frequência, da orofaringe, olhos, genitália e ânus. As lesões são dolorosas e causam hipersalivação, dificuldades alimentares, fotofobia e queimadura após urinar. A febre alta é uma característica constante. As manifestações viscerais também são frequentes com envolvimento hematológico, respiratório e digestivo.

Em 85% dos casos, a doença é desencadeada por uma alergia medicamentosa claramente identificável. Uma dúzia de medicamentos de elevado risco foram identificados: alopurinol, agentes anti-infeciosos do grupo das sulfonamidas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina, nevirapina e anti-inflamatórios não esteróides derivados do oxicam. A predisposição genética é descrita em algumas populações. Nos restantes 15% dos casos, a doença está associada a infeções (em particular, Mycoplasma pneumoniae) ou lúpus eritematoso (lúpus tipo NET). Os demais casos são classificados como idiopáticos e devem ser confirmados por biópsia de pele.

Pode ocorrer uma suspeita diagnóstica pela apresentação clínica e confirmada por biópsia de pele que identifica necrose epidérmica de espessura total e ausência de depósitos de anticorpos por imunofluorescência direta. A anamnese da medicação permite identificar um medicamento suspeito em 85% dos casos. A investigação alergológica pode ajudar a avaliar a causa nos casos em que existem múltiplos suspeitas e determinar alternativas. A avaliação de uma possível predisposição genética pode ajudar a identificar o medicamento causal em populações predispostas (por exemplo, Hans chinês para carbamazepina e alopurinol).

O diagnóstico diferencial deve incluir varicela durante os estágios iniciais da doença, epidermólise estafilocócica, síndrome da pele escaldada estafilocócica, erupção bolhosa generalizada fixa por medicamento e raramente, doença grave do enxerto versus hospedeiro e doenças bolhosas autoimunes (excluídas pelo exame de biópsia de pele). As formas mais limitadas de NET ainda são frequentemente diagnosticadas erroneamente como eritema multiforme maior.

A predisposição HLA deve ser avaliada antes da prescrição de carbamazepina (e outros antiepilépticos aromáticos) e alopurinol na população chinesa Hans; e antes da prescrição de abacavir em todas as populações.

Os doentes devem ser internados (de acordo com a gravidade) em dermatologia ou numa unidade de cuidados intensivos ou de queimados assim que houver suspeita do diagnóstico. O medicamento causal, juntamente com quaisquer compostos relacionados, devem ser contraindicados para o doente e os seus familiares próximos (no caso de predisposição genética). Nenhum medicamento modificador da doença demonstrou ser eficaz no tratamento. Os benefícios da corticoterapia geral, ciclosporina ou administração de anti-TNF ainda estão em avaliação. Imunoglobulinas intravenosas em altas doses parecem ter eficácia limitada. Os cuidados de suporte médico intensivo são essenciais: ambiente aquecido, analgesia, troca diária de curativos, prevenção de infeções e medidas da unidade de cuidados intensivos (especialmente hidratação, nutrição, analgésicos, cuidados oculares).

A re-epitelização geralmente é rápida (2-3 semanas). No entanto, o prognóstico para doentes com formas extensas é reservado (20-25% de mortalidade). As sequelas são descritas em mais de 80% dos sobreviventes, sendo as sequelas oculares as mais problemáticas, com tendência a serem graves e progressivas. Outras sequelas (problemas cutâneos, genitais, bucais/dentários ou brônquicos) são geralmente mais fáceis de detetar e tratar.

Atualizado em: junho 2022 - Editor(es) Prof Saskia ORO | ERN-Skin*

* Redes europeias de referência