Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

De media, la incidencia anual es de 1/319.000 en Europa; sin embargo, varía en el resto del mundo con una mayor incidencia observada en las poblaciones asiáticas y en los EE. UU. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres.

Puede debutar a cualquier edad, pero el riesgo se incrementa después de los 40 años. Se han descrito tres subtipos según el porcentaje de superficie corporal afectada: el síndrome de Stevens-Johnson (<10%), la necrólisis epidérmica tóxica (≥ 30%; NET) y una forma intermedia, el síndrome de solapamiento del síndrome de Stevens-Johnson y de la necrólisis epidérmica tóxica (10-29%). Las manifestaciones iniciales son inespecíficas: erupción aparentemente leve, fiebre y sensación de ardor en los ojos, la boca y los genitales. La erupción progresa rápidamente para volverse vesicular y ampollosa en la cara y el cuerpo. Las vesículas cutáneas se agregan y se rompen con una fricción leve, dejando una piel denudada con eritema, supuración y dolor. Las lesiones de las mucosas están presentes en el 85 al 95% de los pacientes con afectación de la orofaringe, los ojos, los genitales y el ano. Las lesiones son dolorosas y provocan hipersalivación, problemas de alimentación, fotofobia y ardor al orinar. La fiebre alta es una característica constante. También son frecuentes las manifestaciones viscerales con afectación hematológica, respiratoria y digestiva.

En el 85% de los casos, el trastorno se desencadena por una reacción a un medicamento claramente identificable. Se han descrito una docena de fármacos de alto riesgo: alopurinol, sulfonamidas, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, lamotrigina, nevirapina y antiinflamatorios no esteroideos derivados del oxicam. En algunas poblaciones se ha descrito una predisposición genética. En el 15% restante de los casos, la enfermedad se asocia a infecciones (en particular, por Mycoplasma pneumoniae) o a lupus eritematoso (lupus tipo TEN). Los demás casos se clasifican como idiopáticos y deben confirmarse mediante biopsia de piel.

El diagnóstico se sospecha en base a la presentación clínica y se confirma con una biopsia de piel que revele necrosis epidérmica de espesor total y ausencia de depósitos de anticuerpos por inmunofluorescencia directa. El historial farmacoterapéutico permite identificar un fármaco sospechoso en el 85% de los casos. Las pruebas para el estudio de la alergia contribuyen a esclarecer cuál es el fármaco responsable en casos de sospecha múltiple y a encontrar alternativas. La evaluación de la posible predisposición genética también puede ayudar a identificar el fármaco responsable en poblaciones predispuestas (p. ej., la etnia Han de la población china para la carbamazepina y el alopurinol).

El diagnóstico diferencial debe incluir: varicela durante las primeras etapas de la enfermedad, epidermólisis estafilocócica, síndrome de la piel escaldada estafilocócica, eritema fijo medicamentoso ampolloso generalizado y, más infrecuentemente, enfermedad grave de injerto contra hospedador y enfermedades ampollosas autoinmunes (excluidas mediante la realización de una biopsia cutánea. Las formas más limitadas de TEN todavía siguen diagnosticándose erróneamente como eritema multiforme mayor.

La predisposición genética asociada a HLA debe evaluarse antes de la prescripción de carbamazepina (y otros anticonvulsivantes aromáticos) y alopurinol en la población china Han; y antes de la prescripción de abacavir en todas las poblaciones.

Los pacientes deben ser ingresados (según la gravedad) en el servicio de dermatología o en una unidad de cuidados intensivos o de quemados tan pronto como se sospeche el diagnóstico. Deberá contraindicarse el fármaco causante, junto con cualquier compuesto relacionado, tanto al paciente como a sus familiares cercanos (en caso de predisposición genética). Ningún fármaco modificador de la enfermedad ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de esta enfermedad. Los beneficios de la administración de corticoterapia sistémica, ciclosporina o anti-TNF aún están en fase de evaluación. Las inmunoglobulinas intravenosas en dosis elevadas parecen tener una eficacia limitada. Los cuidados intensivos de apoyo son esenciales: un ambiente caldeado, analgesia, cambio diarios de apósitos, prevención de infecciones y cuidados intensivos sintomáticos (especialmente hidratación, nutrición, analgésicos, cuidado ocular).

La reepitelización suele ser rápida (2-3 semanas). Sin embargo, el pronóstico para los pacientes con formas extensas es pobre (20-25% de mortalidad). En más del 80% de los pacientes que sobreviven se describen secuelas, siendo las oculares las más problemáticas, ya que tienden a ser graves y progresivas. Otras secuelas (afectación cutánea, genital, bucal/dental o bronquial) son generalmente más fáciles de detectar y tratar.

Última actualización: junio 2022 - Revisores expertos: Pr Saskia ORO | ERN-Skin*

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