Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'incidence annuelle moyenne est estimée à 1/319 000 en Europe, mais elle varie à travers le monde avec une incidence plus élevée dans les populations asiatiques et aux États-Unis. Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes.

La maladie peut se déclarer à tout âge, mais le risque augmente après 40 ans. Trois formes ont été décrites en fonction du pourcentage d'atteinte corporelle : syndrome de Stevens-Johnson (< 10 % de la surface corporelle atteinte), nécrolyse épidermique toxique (≥ 30 % ; NET) et une forme intermédiaire dénommée syndrome de chevauchement de Stevens-Johnson/nécrolyse épidermique toxique (10 à 29 %). Les manifestations initiales sont aspécifiques : éruption d'allure banale, fièvre, sensation de brûlure oculaire, buccale et génitale. Rapidement, l'éruption devient vésiculeuse et bulleuse sur le visage et le corps. Les vésicules cutanées confluent et se rompent au moindre frottement, laissant à nu le derme rouge vif, suintant et douloureux. Des lésions muqueuses sont présentes chez 85 à 95 % des patients et touchent, par ordre de fréquence, l'oropharynx, les yeux, les organes génitaux et l'anus. Ce sont des érosions douloureuses qui entraînent une hypersalivation, des difficultés d'alimentation, une photophobie et des brûlures mictionnelles. Une fièvre élevée est un signe constant. Des manifestations viscérales sont également fréquentes, avec notamment des atteintes hématologiques, respiratoires et digestives.

Dans 85 % des cas, le syndrome est dû à une allergie médicamenteuse bien identifiée. Une douzaine de médicaments à haut risque ont été identifiés : allopurinol, sulfamides antibactériens, carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne, lamotrigine, névirapine, anti-inflammatoires non-stéroïdiens de la famille des oxicams. Une prédisposition génétique a été décrite dans certaines populations. Dans les 15 % de cas restants, le syndrome est dû à des infections (notamment à Mycoplasma pneumoniae) ou à un lupus érythémateux (lupus à type de NET). Les cas restants sont considérés comme idiopathiques et doivent être confirmés par biopsie cutanée.

Le diagnostic est suspecté devant les signes cliniques de la maladie et est confirmé par biopsie cutanée, qui met en évidence une nécrose de l'épiderme sur toute sa hauteur et l'absence de dépôts d'anticorps par immunofluorescence directe. La recherche d'antécédents médicamenteux fait suspecter un médicament dans 85 % des cas. Un bilan d'allergologie peut aider à déterminer le médicament responsable si plusieurs médicaments sont suspectés, et à trouver des alternatives. L'évaluation d'éventuelles prédispositions génétiques peut aussi aider à identifier le médicament responsable chez les populations prédisposées (par exemple, les Hans pour la carbamazépine et l'allopurinol).

Les diagnostics différentiels visent à écarter la varicelle aux premiers stades de l'éruption, l'épidermolyse staphylococcique, le syndrome d'épidermolyse staphylococcique du nourrisson, l'érythème pigmenté fixe bulleux généralisé et, plus rarement, une forme sévère de maladie du greffon contre l'hôte et les dermatoses bulleuses auto-immunes (écartées par biopsies cutanées). De plus, l'érythème polymorphe majeur reste trop souvent confondu avec les formes limitées de NET.

La présence de certains allèles HLA doit être dépistée avant la prescription de carbamazépine (et autres antiépileptiques aromatiques) et d'allopurinol dans la population chinoise appartenant à l'ethnie des Hans, ainsi qu'avant la prescription d'abacavir chez tous les patients, indépendamment de leur origine.

Dès le diagnostic suspecté, les patients doivent être hospitalisés (en fonction de la sévérité) dans un service de dermatologie, une unité de soins intensifs ou une unité spécialisée dans la prise en charge des brûlures. Le médicament responsable et les molécules chimiquement similaires sont contre-indiqués au patient et aux personnes apparentées au premier degré (possible prédisposition génétique). Aucun traitement de fond n'a fait la preuve de son efficacité. L'intérêt de la corticothérapie générale, de la ciclosporine ou des anti-TNF est toujours en cours d'évaluation. L'efficacité des immunoglobulines intraveineuses à fortes doses semble limitée. Une prise en charge symptomatique lourde est essentielle : environnement chauffé, analgésie, pansements quotidiens, prévention des infections, mesures de réanimation symptomatiques (notamment hydratation, nutrition, analgésiques et soins oculaires).

La ré-épidermisation est généralement rapide (2 à 3 semaines). Dans les formes étendues, le pronostic est cependant défavorable (taux de décès de 20 à 25 %). En cas de survie, plus de 80 % des patients souffrent de séquelles, celles oculaires étant les plus préoccupantes puisqu'elles ont tendance à être sévères et progressives. Les autres séquelles (cutanées, génitales, bucco-dentaires ou bronchiques) sont généralement plus faciles à dépister et à traiter.

Dernière mise à jour : juin 2022 - Editeur(s) expert(s) : Pr Saskia ORO | ERN-Skin*

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