Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Dans la plupart des pays européens, la prévalence des porphyries hépatiques aiguës (PHA) est d'environ 1/75 000.

Les patients sont dans 80 % des cas des femmes, âgées pour la plupart de 20 à 45 ans. Toutes les porphyries hépatiques aiguës peuvent s'accompagner de crises neuro-viscérales se manifestant par des douleurs abdominales intenses (85-95 % des cas) durant une à deux semaines, de troubles neurologiques (faiblesse musculaire, trouble sensitif ou convulsions) et de troubles psychiques (irritabilité, anxiété, hallucinations auditives ou visuelles, confusion mentale). Les crises sont le plus souvent déclenchées par des facteurs exogènes (médicaments porphyrinogéniques, alcool, infections, régime hypocalorique, stress) et/ou endogènes (hormonaux, liés au cycle menstruel). Chez la majorité des patients atteints de PV et chez moins de 15 % des patients atteints de CH, des lésions cutanées sont présentes.

Chacune des porphyries hépatiques aiguës est due à un déficit d'une des enzymes de la chaîne de biosynthèse de l'hème. Ces déficits entraînent une accumulation des précurseurs des porphyrines dans le foie (acide delta aminolévulinique, ALA et porphobilinogène, PBG) et aussi, dans le cas des PV et CH, une accumulation de porphyrines induisant des symptômes cutanés.

Le diagnostic repose sur la mise en évidence de concentrations significativement élevées en ALA et, surtout, en PBG (pathognomonique de la crise aiguë de porphyrie) et, parfois, en porphyrines dans les urines, les selles et/ou le plasma. Les dosages biochimiques et enzymatiques, puis la caractérisation de mutations dans les gènes correspondants, permettent de définir le type de porphyrie.

Le diagnostic différentiel vise à écarter le syndrome de Guillain-Barré et toutes les causes de douleur abdominale aiguë. Pour la PV et la CH, le diagnostic différentiel inclut également les photodermatoses. Pour le DALAD, le diagnostic différentiel doit écarter la tyrosinémie de type I et le saturnisme.

Un diagnostic anténatal peut être proposé dans les familles à risque de porphyries hépatiques aiguës homozygotes.

Les porphyries hépatiques aiguës sont des affections héréditaires monogéniques, de transmission autosomique dominante (excepté le DALAD de transmission autosomique récessive) ; il existe un risque de 50 % de transmettre le variant pathogène d'un individu affecté à sa descendance. Un conseil génétique est recommandé aux patients et aux familles pour identifier les individus susceptibles de développer ou de transmettre la maladie.

Lorsqu'une crise aiguë est confirmée, son traitement par injection d'hémine humaine et/ou par perfusion d'hydrates de carbone devient une urgence thérapeutique. La prise en charge inclut la prévention des crises (évitement des facteurs déclenchants) et la protection de la peau vis à vis de la lumière dans le cas de signes cutanés.

Dans la plupart des cas, les crises aiguës ne se reproduisent pas pendant toute la vie adulte et la maladie est rarement évolutive. Cependant, chez certains patients, les crises peuvent être récidivantes, nécessitant des injections répétées et rapprochées d'hémine humaine. Un nouveau traitement à base de siRNA ALAS1, préventif de la récurrence des crises aiguës invalidantes peut être proposé, éloignant ainsi le recours à la transplantation hépatique. Les PHA sont à risque pour le développement à terme de carcinome hépatocellulaire et d'insuffisance rénale chronique. Une surveillance annuelle est proposée pour le dépistage de ces complications chroniques.

Dernière mise à jour : mars 2024 - Editeur(s) expert(s) : Dr Neila TALBI | MetabERN*

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