Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence est estimée entre 1/20 000 et 1/50 000 chez les Caucasiens.

La présentation classique de l'AF survient au cours de l'enfance ou de l'adolescence. Les premiers signes à apparaître sont généralement une maladresse générale et une ataxie de la démarche, souvent suivies par des signes pyramidaux, une ataxie des membres supérieurs et une dysarthrie. Des manifestations oculomotrices se présentent précocement et incluent une fixation instable (saccades d'ondes carrées) et un nystagmus. Une cécité peut survenir ultérieurement. Une neuropathie auditive (8-39% des cas) conduit à des troubles de l'audition. Il ne semble pas y avoir de déficit intellectuel. La plupart des cas présentent une aréflexie et une perte sensorielle distale. La dysphagie est légère initialement, mais dans les stades avancés de la maladie, elle peut conduire à un étouffement causé par des aliments ou par des liquides. Une scoliose et des déformations des pieds (pieds creux et pieds bots varus équins) peuvent être légères ou invalidantes. Une spasticité, observée plus tard au cours de l'évolution de la maladie, peut conduire à un inconfort, une douleur, des troubles de la position et des contractures dans certains cas. Une atteinte cardiaque (habituellement une cardiomyopathie hypertrophique) se développe généralement après les signes neurologiques et est surtout asymptomatique. Un diabète sucré observé dans jusqu'à 30% des cas se manifeste souvent plus tard. Une hyperactivité de la vessie a été rapportée dans certains cas. Le délai moyen entre l'apparition des symptômes et la dépendance à un fauteuil roulant est d'environ 15,5 années (variation entre 3 et 44 ans). Plusieurs phénotypes atypiques ont été décrits, mais le chevauchement est significatif.

L'AF est due à une répétition GAA instable située dans l'exon 1 du gène FXN (9q21.11) codant pour la frataxine. Cette protéine liant le fer joue un rôle dans la biogenèse de clusters fer-soufre et le transport du fer dans la mitochondrie. Un déficit en cette protéine conduit à la perturbation progressive des systèmes nerveux central et périphérique observée dans l'AF. La taille de l'allèle le plus court est inversement proportionnelle à l'âge d'apparition de la maladie et du temps entre l'apparition des signes et le confinement en fauteuil roulant. Elle est corrélée de manière positive à la prévalence de la cardiomyopathie.

Les données de conduction nerveuse motrice révèlent une vitesse de conduction supérieure à 40m/s, avec un potentiel d'action nerveux sensoriel réduit ou absent. L'électrocardiogramme (ECG) révèle une inversion inféro-latérale ou une inversion généralisée des ondes T. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut montrer une atrophie cérébelleuse et spinale. Le test génétique moléculaire identifie les mutations du gène FXN, ce qui confirme le diagnostic.

Les diagnostics différentiels incluent la maladie de Charcot-Marie-Tooth type 1 et 2, l'ataxie par déficit en vitamine E, le syndrome d'ataxie-apraxie oculo-motrice type 1 et 2 et d'autres ataxies d'apparition précoce.

Un diagnostic prénatal est possible pour les familles possédant une mutation connue.

L'AF se transmet selon un mode autosomique récessif. Un conseil génétique doit être proposé aux familles concernées, les informant du risque de 25% de transmettre la mutation causale à leur descendance.

Il n'existe pas de traitement pour l'AF, et la prise en charge est multidisciplinaire. Une kinésithérapie et l'utilisation d'aides pour la marche, de prothèses et de fauteuil roulant aide à maintenir un mode de vie actif. Une orthophonie peut être nécessaire. Des programmes d'étirement, et l'utilisation d'attelles et d'agents pharmacologiques (baclofène et toxine botulique) sont utiles pour la spasticité. Le traitement de la maladie cardiaque inclut des anticoagulants, des agents anti-arythmiques et des pacemakers. Les patients atteints de diabète sucré nécessitent généralement de l'insuline. Une gastrostomie endoscopique percutanée peut être nécessaire dans les stades tardifs de la maladie. Un conseil psychologique peut être fourni. Le suivi annuel doit inclure un ECG, une échocardiographie et le dosage du glucose sanguin et de l'hémoglobine glyquée (HbA1c).

Le pronostic s'est amélioré mais la qualité de vie est toujours affectée de manière significative. L'espérance de vie moyenne est d'environ 40 ans, en fonction de l'âge d'apparition de la maladie, et de la présence d'un diabète et d'une cardiomyopathie. Le décès est principalement dû à une maladie cardiaque et à une bronchopneumonie.

Dernière mise à jour : mars 2014 - Editeur(s) expert(s) : Pr Kathrin BÜRK