Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

El síndrome ocurre en 1/ 5.000 a 10.000 de los pacientes tratados con antipsicóticos u otros antagonistas dopaminérgicos de acción central (D2) (en todos los grupos de edad; con un cociente varones:mujeres de 2:1 en algunos estudios; habiéndose descrito unas tasas de incidencia más elevadas en el pasado). La incidencia de la enfermedad podría ser inferior con los antipsicóticos más recientes, menos potentes, y presentar una reducción de la gravedad de los síntomas, particularmente con la clozapina.

En aproximadamente el 16% de los pacientes, el síndrome aparece en las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento antipsicótico, en el 66% en la primera semana y, con menor frecuencia, en los 30 días, o posteriores, en pacientes en un régimen de tratamiento estable. Las manifestaciones incluyen hipertermia, rigidez muscular y temblor, alteración del estado mental y disfunción autonómica. Otros signos adicionales pueden incluir diaforesis profusa, taquicardia, taquipnea, hipertensión arterial lábil, acidosis, incontinencia y niveles elevados de creatinquinasa sérica (CK) y de transaminasas por rabdomiólisis con riesgo de insuficiencia renal subsecuente. Una vez desarrollados, los síntomas perduran un promedio de 7-10 días después de la interrupción del tratamiento con los fármacos orales desencadenantes, con un pico de intensidad en las primeras 72 horas. Los factores de riesgo incluyen los episodios previos del síndrome, el agotamiento físico, la agitación, la deshidratación, catatonía preexistente, las restricciones, el uso de dosis elevadas de fármacos de alta potencia y de las formas agudas parenterales de antipsicóticos, y un incremento rápido de la dosis de antipsicóticos.

Se cree que el síndrome resulta del bloqueo agudo del receptor central de dopamina. Todos los agentes antipsicóticos, típicos o atípicos, pueden desencadenar el síndrome, aunque se asocian con mayor frecuencia los antipsicóticos potentes (haloperidol, flufenazina). También se ha relacionado con agentes bloqueantes de la dopamina utilizados en contextos no psiquiátricos (metoclopramida, proclorperazina, droperidol) y agentes que inducen la depleción de dopamina (tetrabenazina).

El diagnóstico está basado en los signos clínicos del síndrome en el contexto del tratamiento con agentes bloqueantes de la dopamina y la exclusión de etiologías alternativas mediante una investigación exhaustiva basada en pruebas de imagen y de laboratorio. Aunque la CK elevada se correlaciona habitualmente con la disfunción muscular en el SNM, es un hallazgo inespecífico. La probabilidad de que se trate del SNM puede ser valorada utilizando los criterios del Consenso Internacional de Expertos (IEC, por sus siglas en inglés), basados en un sistema de puntuación prioritaria asignada a los principales hallazgos clínicos (exposición a antipsicóticos, hipertermia, rigidez, cambios en el estado mental, incremento de CK, etc.). Una puntuación total ≥74, por encima del umbral, de acuerdo a los criterios del IEC ofrece una sensibilidad del 69,6% y una especificidad en el diagnóstico del 90,7%.

El diagnóstico diferencial es de primordial importancia. Incluye la hipertermia maligna de la anestesia, el síndrome de serotonina, el síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia, el golpe de calor, la catatonía maligna idiopática, las infecciones (sepsis, meningitis, encefalitis), trastornos autoinmunes (encefalitis límbica por anticuerpos anti-receptor NMDA, cerebritis lúpica), delirium tremens, estatus epiléptico, intoxicación por salicilatos, endocrinopatías, accidente cerebrovascular y traumatismo cerebral.

La interrupción inmediata del tratamiento antipsicótico y las medidas de soporte (reanimación con fluidos, enfriamiento físico) son esenciales en el manejo del síndrome. No se dispone de tratamientos específicos probados clínicamente. En algunos casos tratados empíricamente con benzodiacepinas, agentes dopaminérgicos (bromocriptina, amantadina), dantroleno (en los casos de hipertermia extrema, rigidez y rabdomiólisis) y terapia electroconvulsiva, según la fenomenología, la gravedad y la duración de los síntomas, se han descrito beneficios. Se requiere una estrecha monitorización de la insuficiencia cardiorrespiratoria y renal, la neumonía por aspiración y las coagulopatías. Puede ser necesario proporcionar asistencia ventilatoria y diálisis.

Tras la interrupción de los agentes psicotrópicos orales, el síndrome remite en 1-2 semanas en la mayoría de los casos que no presentan complicaciones. Sin embargo, sigue siendo potencialmente letal. El fallecimiento puede resultar de una parada cardiorrespiratoria súbita, neumonía por aspiración, embolia pulmonar, insuficiencia renal por mioglobinuria o coagulación intravascular diseminada. La tasa de mortalidad se estima en un 5-10%, con un peor pronóstico en el caso de terapia con antipsicóticos potentes, edad avanzada y enfermedad cardiorrespiratoria pre-existente. La mayoría de los pacientes se recupera completamente, aunque en ocasiones se han descrito síndromes amnésicos, trastornos extrapiramidales y cerebelosos, neuropatía periférica, miopatía y contracturas.

Última actualización: abril 2019 - Revisores expertos: Dr Henry ROSENBERG