Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

La enfermedad de la HbH predomina en personas de ascendencia mediterránea, del sudeste asiático y del Medio Oriente. La prevalencia exacta es desconocida, pero la prevalencia al nacimiento en base a los programas de cribado neonatal en los EE.UU. se ha estimado en 1/14.000, afectando mayoritariamente a personas de origen étnico en el sudeste asiático.

Las características clínicas son muy variables y, por lo general, se desarrollan en los primeros años de vida. Los signos iniciales se detectan únicamente en los análisis hematológicos de rutina. Los pacientes presentan anemia hemolítica microcítica hipocrómica variable, que puede o no requerir transfusiones de sangre ocasionales durante episodios infecciosos, de exposición a agentes oxidantes o en el periodo de gestación. Con frecuencia se asocia a esplenomegalia. Las formas sin deleción de alfa-talasemia presentan típicamente anemia más grave, esplenomegalia, hepatomegalia, colelitiasis, retraso del crecimiento, disminución de la densidad ósea, y tienen necesidades de transfusión más tempranas y frecuentes. Los cambios esqueléticos que afectan principalmente a la cara rara vez ocurren en formas sin deleción. La sobrecarga de hierro se desarrolla como consecuencia del aumento de absorción intestinal de hierro incluso en ausencia de transfusión.

La enfermedad de la HbH, por lo general, está causada por la inactivación de tres alelos de globina-alfa que conducen a una producción insuficiente de cadenas de globina-alfa de la Hb, con formación de tetrámeros beta-4 (HbH). Los tetrámeros de HbH tienen una elevada afinidad por el oxígeno y son altamente inestables, precipitando como cuerpos de Henz tóxicos de Heinz que predominan en los glóbulos rojos maduros, provocando la hemólisis prematura en lugar de eritropoyesis ineficaz. La hemólisis se incrementa por estrés oxidativo, lo que explica la hiperhemólisis asociada a la infección o la administración de fármacos oxidantes. La enfermedad suele estar causada por variantes en homocigosis o heterocigosis compuesta de cualquiera de los genes de la globulina alfa (HBA1 y HBA2; 16p13.3), acompañadas de una mutación en heterocigosis en el otro gen. En algunos casos, la enfermedad se debe a variantes en homocigosis de HBA2. La gravedad de la enfermedad está relacionada con su base molecular: los pacientes con tipos sin deleción de la enfermedad de la HbH, como la mutación de Constant Spring, se ven más gravemente afectados que aquellos con los tipos sin deleción comunes.

Se debe sospechar la enfermedad de la HbH en lactantes o niños con anemia hemolítica microcítica hipocrómica de leve a moderada y hepatoesplenomegalia. Los cuerpos de Heinz son detectables en frotis de sangre en una tinción con azul de cresilo. El análisis bioquímico de la Hb revela la presencia de HbH (5-30%). El diagnóstico se confirma mediante pruebas genéticas.

El diagnóstico diferencial incluye otras anemias hemolíticas y la alfa-talasemia con déficit intelectual ligado al cromosoma (ATRX).

El diagnóstico prenatal es posible cuando se ha identificado previamente una forma grave de la enfermedad de la HbH en familiar.

El patrón de herencia es autosómico recesivo. El consejo genético depende del genotipo de los progenitores; cuando la pareja ya tiene un hijo afecto, el riesgo de tener otro hijo afecto en embarazos posteriores es del 25%.

En la forma leve más común, los pacientes pueden requerir terapia de transfusión de sangre de forma ocasional. En casos más graves, se precisan transfusiones regulares. La esplenectomía debe realizarse sólo en presencia de hiperesplenismo manifiesto, ya que se asocia con un aumento de las complicaciones tromboembólicas e infecciosas. La sobrecarga de hierro debe monitorizarse desde la adolescencia mediante resonancia magnética hepática. La terapia de quelación de hierro está indicada en todos los pacientes con hemosiderosis. El manejo también requiere de un seguimiento continuado del crecimiento, de la salud ósea, del tamaño del bazo y del nivel de cansancio. Se recomienda suplementar con ácido fólico.

La supervivencia global es variable pero, por lo general, es buena. Muchos pacientes sobreviven hasta la edad adulta, pero otros tienen un curso más complicado.

Última actualización: mayo 2021 - Revisores expertos: Dr Corinne PONDARRE