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L'incidenza annuale della TTP è stimata tra 0,25 e 1/250.000. La TTP immuno-mediata è molto più comune rispetto alla TTP congenita, e rappresenta oltre il 95% di tutti i casi di TTP, con un rapporto femmine-maschi di 3:1.

Di solito la malattia esordisce improvvisamente nell'età adulta (età media 40 anni). I sintomi prodromici, spesso presenti alla diagnosi, comprendono l'affaticamento, l'artralgia, la mialgia e il dolore addominale e/o lombare. La microangiopatia trombotica si associa alla MAHA, alla trombocitopenia periferica da consumo e al danno d'organo variabile secondario alla trombosi microvascolare disseminata. I sintomi sono correlati all'interessamento cerebrale (cefalea, confusione, crisi epilettiche, deficit focale, stato mentale alterato e coma; 50-80% dei pazienti), cardiaco (infarto, insufficienza cardiaca congestizia, aritmie, shock cardiogeno e arresto cardiaco improvviso) e gastrointestinale (dolore addominale, nausea, vomito e diarrea). In genere il coinvolgimento renale è lieve. Il decorso della malattia è variabile. I pazienti possono soffrire anche di un solo episodio acuto di TTP, ma il 30-40% dei pazienti va incontro a recidive. In genere la TTP immuno-mediata è idiopatica, ma in rari casi si associa ad una malattia del tessuto connettivo (soprattutto il lupus eritematoso sistemico e la sindrome di Sjögren), alle infezioni (di solito l'infezione da HIV) o all'assunzione della ticlopidina. Le pazienti con un'anamnesi positiva per la TTP immuno-mediata sono predisposte alle recidive durante la gravidanza.

La maggior parte dei casi di TTP immuno-mediata si associa alla presenza di autoanticorpi diretti contro la proteasi di clivaggio del fattore di von Willebrand, ADAMTS13, che causano un deficit grave (<10% dell'attività normale) di ADAMTS13. La malattia può essere scatenata da alcuni fattori, tra cui lo stress fisico (intervento chirurgico), le infezioni, l'assunzione di farmaci o la gravidanza.

Le caratteristiche biologiche sono coerenti con l'emolisi (numero elevato dei reticolociti, livelli elevati di bilirubina indiretta e LDH, e livelli bassi dell'aptoglobina). Il test diretto dell'antiglobulina è negativo, mentre lo striscio di sangue periferico evidenzia la presenza di schistociti. Un numero di piastrine molto basso (≤ 30.000/mm3) e un coinvolgimento renale lieve (creatinina sierica ≤ 200 µmol/L) sono indicativi di un deficit acquisito grave di ADAMTS13. Una marcata diminuzione dell'attività di ADAMTS13 (<10% dei livelli normali), in presenza di autoanticorpi anti-ADAMTS13, conferma la diagnosi.

La diagnosi differenziale si pone con la TTP congenita, la sindrome emolitico-uremica atipica, la sindrome da antifosfolipidi, la sindrome di Evans, la coagulazione intravascolare disseminata, il deficit di cobalamina e, nelle pazienti in gravidanza, con la sindrome HELLP.

Il trattamento della TTP immuno-mediata si basa su una triplice terapia che comprende la plasmaferesi terapeutica (TPE; con scambio di un volume plasmatico pari a 1,5 volte), l'immunosoppressione con corticosteroidi e deplezione delle cellule B (rituximab), e caplacizumab, un inibitore dell'interazione vWF-piastrine. Questo trattamento deve essere avviato non appena viene posta o ipotizzata la diagnosi clinica di TTP, e deve proseguire quotidianamente fino alla remissione. In assenza di infezione non controllata, gli steroidi vengono spesso usati come terapia adiuvante di prima linea. La tromboprofilassi può essere avviata quando il numero delle piastrine è superiore a 50.000/mm3. L'aggravamento e le forme refrattarie sono rare con la triplice terapia, ma possono comunque essere trattate con una terapia più intensiva che prevede una TPE due volte al giorno. Nei pazienti in remissione clinica ma con un'attività di ADAMTS13 persistentemente non rilevabile, la somministrazione preventiva di rituximab previene le recidive.

Se non trattata, la TTP è una malattia rapidamente letale (tasso di mortalità >90%); tuttavia, l'introduzione della TPE ha portato ad una diminuzione del tasso di mortalità al 10-15%. Con la recente aggiunta di caplacizumab, la mortalità può essere <10%. Anche con una presa in carico ottimale, possono comunque persistere alcune sequele neurologiche (deficit di attenzione, perdita della memoria) e fisiche (affaticamento). È necessario un follow-up sistematico a lungo termine per tutti i pazienti, a causa del rischio di recidive. I pazienti possono sviluppare altre malattie autoimmuni.

Ultimo aggiornamento: novembre 2020 - Revisore(i) esperto(i): Pr Paul COPPO