Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

La incidencia anual de la PTT se estima en 0.25 - 1/250.000. La PTT inmuno-mediada es mucho más común que la PTT congénita, representando más del 95% del total de casos de PTT, con una proporción de mujeres a varones de 3:1.

El inicio de la enfermedad es típicamente repentino, y debuta en la edad adulta (edad media: 40 años). Con frecuencia, poco antes del diagnóstico, se observa manifestaciones prodrómicas que incluyen cansancio, artralgias, mialgias y dolor abdominal y/o lumbar. La microangiopatía trombótica está asociada a la anemia hemolítica microangiopática (AHMA), a la trombocitopenia periférica consuntiva y a lesiones orgánicas variables debidas a la trombosis microvascular diseminada. En el 50-80% de los casos, se observa manifestaciones debidas a la afectación cerebral (cefalea, confusión, crisis, deficiencia focal, alteración del estado de conciencia y coma), cardíaca (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, shock cardiogénico y paro cardíaco), y digestiva (dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea). La afectación renal suele ser leve. El curso de la enfermedad es variable. Los pacientes pueden sufrir un único episodio agudo de PTT; sin embargo, se ha descrito recaídas en el 30-40% de los casos. La PTT inmuno-mediada suele ser idiopática aunque, excepcionalmente, puede aparecer en el curso de una enfermedad del tejido conjuntivo o conectivopatía (principalmente, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Sjögren), infecciones (típicamente infección por VIH) o asociado a la ingesta de ticlopidina. Las pacientes con antecedentes de PTT inmuno-mediada corren el riesgo de recaída durante el embarazo.

La mayoría de los casos de PTT inmuno-mediada se asocia a la presencia de autoanticuerpos dirigidos contra la proteasa de escisión del factor von Willebrand ADAMTS13, resultando, por lo general, en un déficit muy acusado (<10% de actividad normal) de ADAMTS13. La enfermedad puede precipitarse debido al efecto de factores desencadenantes, como, el estrés físico, intervenciones quirúrgicas, infecciones, ingesta de fármacos o embarazo.

Desde el punto de vista biológico, la PTT suele cursar con pruebas de hemólisis positivas (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia indirecta, aumento de la LDH y descenso de la haptoglobina). La prueba de la antiglobulina directa (PAD) es negativa, mientras que el frotis de sangre periférica muestra la presencia de esquistocitos. El recuento de plaquetas, muy disminuido (≤30 x 10E9/L), y la leve insuficiencia renal (creatinina sérica ≤200 µmol/L) predicen un déficit adquirido grave de ADAMTS13. El diagnóstico se confirma mediante determinación de la actividad ADAMTS13 (<10% respecto a niveles normales) y la presencia de autoanticuerpos anti-ADAMTS13.

El principal diagnóstico diferencial es la PTT congénita y el síndrome hemolítico urémico atípico (SHU-A), así como el síndrome antifosfolípido, el síndrome de Evans, la coagulación intravascular diseminada, la deficiencia de cobalamina y, en gestantes, el síndrome HELLP.

La base del tratamiento es el intercambio plasmático terapéutico (IPT; con 1,5 x intercambio de volumen plasmático), inmunosupresión con corticoides y depleción de células B (rituximab), y caplacizumab, un inhibidor de la interacción FvW-plaquetas. El IPT debe iniciarse tan pronto como se confirme o se sospeche el diagnóstico clínico de PTT, y debe continuarse diariamente hasta la remisión completa. Los esteroides, en ausencia de infección no controlada, son a menudo utilizados como terapia coadyuvante de primera línea. Cuando el recuento de plaquetas supera la cifra de 50.000/mm3, pueden administrarse agentes antiplaquetarios. Aunque las exacerbaciones y la enfermedad refractaria son infrecuentes con el régimen basado en este triplete, en tales casos puede prescribirse un tratamiento más intensivo que incluya IPT dos veces al día. En pacientes en remisión clínica pero con una actividad ADAMTS13 persistentemente indetectable, la administración preventiva de rituximab evita la recaída.

En ausencia de tratamiento, la PTT es rápidamente letal (tasa de mortalidad >90%); sin embargo, la introducción del IPT ha logrado disminuir la tasa de mortalidad hasta un 10-15%. Con la reciente introducción de caplacizumab, se ha logrado diminuir la mortalidad por debajo del 10%. No obstante, incluso con un manejo clínico óptimo, pueden persistir las secuelas neurológicas (déficit de atención, pérdida de memoria) y físicas (cansancio). Debido al riesgo de recaída, estos pacientes requieren un seguimiento sistemático a largo plazo, ya que también pueden desarrollar enfermedades autoinmunes adicionales.

Última actualización: noviembre 2020 - Revisores expertos: Pr Paul COPPO