Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'incidence annuelle estimative du PTT se situe entre 0,25 et 1 pour 250 000. Le PTT d'origine immunitaire est bien plus courant que le PTT congénital, puisqu'il représente plus de 95 % des cas de PTT. Le sex-ratio femmes/hommes est de 3:1.

La maladie se manifeste généralement de manière soudaine, à l'âge adulte (âge médian de 40 ans). Les manifestations prodromiques, dont fatigue, arthralgies, myalgies et douleurs abdominales et/ou lombaires, sont souvent présentes au moment du diagnostic. Une microangiopathie thrombotique est associée à l'AHMA, à la thrombopénie périphérique par consommation et à une atteinte organique variable due à une thrombose microvasculaire disséminée. Des manifestations dues aux atteintes cérébrales (maux de tête, confusion, convulsions, déficit neurologique focal, état mental altéré et coma ; 50 à 80 % des cas), cardiaques (infarctus, insuffisance cardiaque congestive, arythmies, choc cardiogénique et arrêt cardiaque) et gastro-intestinales (douleurs abdominales, nausées, vomissements et diarrhée) sont observées. L'atteinte rénale est habituellement légère, et l'évolution de la maladie est variable. Un seul épisode aigu de PTT est parfois observé, mais des récidives ont été rapportées chez 30 à 40 % des patients. Le PTT d'origine immunitaire est généralement idiopathique mais, dans de rares cas, il survient en association avec une maladie du tissu conjonctif (principalement lupus érythémateux systémique et syndrome de Sjögren), une infection (généralement une infection par le VIH) ou après la prise de ticlopidine. Les patientes ayant des antécédents de PTT d'origine immunitaire sont à risque de récidive pendant la grossesse.

La majorité des cas de PTT d'origine immunitaire sont associés à la présence d'auto-anticorps dirigés contre la protéase de clivage du facteur de von Willebrand, ADAMTS13, entraînant un déficit sévère (< 10 % de l'activité normale) en ADAMTS13. Parmi les facteurs déclenchants de la maladie figurent le stress physique (chirurgie), certaines infections, la prise de médicaments ou la grossesse.

Les résultats des analyses biologiques mettent en évidence une hémolyse (taux de réticulocytes élevé, taux de bilirubine non conjuguée et de LDH élevés, faible taux d'haptoglobine). Le test direct à l'antiglobuline est négatif, alors que le frottis sanguin révèle la présence de schistocytes. Une très faible numération plaquettaire (≤ 30 000/mm3) et une légère atteinte rénale (créatinine sérique ≤ 200 µmol/L) peuvent être des facteurs prédictifs de grave déficit acquis en ADAMTS13. Une diminution considérable de l'activité d'ADAMTS13 (< 10 % des taux normaux) en présence d'auto-anticorps anti-ADAMTS13 vient confirmer le diagnostic.

Les principaux diagnostics différentiels visent à écarter le PTT congénital et le syndrome hémolytique et urémique atypique, ainsi que le syndrome des antiphospholipides, le syndrome d'Evans, une coagulation intravasculaire disséminée, un déficit en cobalamine et, chez les femmes enceintes, le syndrome HELLP.

Le traitement du PTT d'origine immunitaire repose sur une trithérapie à base d'échanges plasmatiques thérapeutiques (EPT ; avec 1,5 fois le volume d'échange plasmatique), de traitements immunosuppresseurs par corticoïdes et déplétion des lymphocytes B (rituximab), et de caplacizumab, un inhibiteur de l'interaction vWF-plaquettes. Ce traitement doit être instauré dès que le diagnostic clinique de PTT est posé ou suspecté, et il doit être pris quotidiennement jusqu'à la rémission. Les corticoïdes, en l'absence d'infection non contrôlée, sont souvent utilisés en tant que traitement adjuvant de première ligne. La thromboprophylaxie peut être introduite lorsque la numération plaquettaire est supérieure à 50 000/mm3. Les cas d'exacerbations et de maladie réfractaire sont rares sous trithérapie, mais ils peuvent être pris en charge à l'aide d'un traitement plus intensif à base d'EPT deux fois par jour. Pour les patients en rémission clinique mais dont l'activité d'ADAMTS13 reste indétectable, des administrations préventives de rituximab peuvent prévenir les récidives.

En l'absence de traitement, le PTT est rapidement létal (taux de mortalité > 90 %). Toutefois, l'introduction de l'EPT a permis de diminuer le taux de mortalité entre 10 % et 15 %. Grâce à l'ajout récent du caplacizumab, la mortalité pourrait descendre à < 10 %. Des séquelles neurologiques (trouble de l'attention, perte de mémoire) et physiques (fatigue) peuvent persister en dépit d'une prise en charge optimale. Un suivi systémique à long terme est nécessaire pour tous les patients, en raison du risque de récidive. Les patients peuvent aussi contracter d'autres maladies auto-immunes.

Dernière mise à jour : novembre 2020 - Editeur(s) expert(s) : Pr Paul COPPO