Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

La PTT congénita es mucho menos común que la forma inmunomediada de la enfermedad (PTT inmunomediada) y representa únicamente el 5% de todos los casos de PTT. Hasta 2017, el Registro Internacional de Púrpura Trombocitopénica Trombótica Hereditaria había notificado 123 casos. La incidencia anual se estima en menos de 1/1.000.000.

La mayoría de los afectados presenta síntomas durante el período neonatal o durante la infancia, pero las manifestaciones clínicas son muy variables, desde manifestaciones leves de trombocitopenia aislada durante la infancia hasta hiperbilirrubinemia neonatal grave con episodios de trombocitopenia y AMAH que se desarrolla poco después del nacimiento. Además, el inicio puede tener lugar durante la edad adulta, particularmente en mujeres cuando el primer embarazo desencadena el episodio inicial de PTT. Las infecciones y las vacunas son también factores desencadenantes. El curso clínico en la PTT congénita está caracterizado típicamente por más recaídas a largo plazo que en la forma inmunomediada (PTTi); cerca del 50% de los afectados de PTT congénita desarrolla la enfermedad crónica y, frecuentemente, recurrente. Al igual que en la PTT inmunomediada, los pacientes también pueden desarrollar anomalías neurológicas, manifestaciones renales, disfunción cardíaca y trastornos digestivos debido a la trombosis microvascular generalizada.

La PTT congénita está causada por una mutación del gen ADAMTS13 (9q34), que codifica la ADAMTS13, una metaloproteasa implicada en la escisión de formas multiméricas ultra grandes del factor de von Willebrand, con una penetrancia superior al 90%. Las mutaciones se presentan fundamentalmente en heterocigosis compuesta, siendo menos frecuentes las mutaciones en homocigosis, lo que explica las variaciones en la edad de inicio y en la gravedad/ frecuencia de episodios descritos en los pacientes con PTT congénita.

Se debe considerar un diagnóstico de PTT en todos los pacientes con trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. La existencia de antecedentes familiares, estudios de laboratorio (mostrando esquistocitos en frotis de sangre periférica, niveles elevados de lactato deshidrogenasa sérica, bajo recuento de plaquetas y reticulocitosis) y una deficiencia grave de ADAMTS13 (<10% valores normales), en ausencia de anticuerpos anti-ADAMTS13, sugieren un diagnóstico de PTT congénita. El diagnóstico se confirma mediante pruebas moleculares que revelan una doble mutación, en heterocigosis o en homocigosis, del gen ADAMTS13.

En gestantes, debe diferenciarse entre la PTT congénita y la PTTi, el síndrome urémico hemolítico atípico y el síndrome HELLP.

La PTT congénita se transmite de forma autosómica recesiva. Se debe proporcionar consejo genético a las familias afectas. Las mujeres diagnosticadas de PTT congénita también deben recibir consejo sobre el embarazo, informándoles sobre el mayor riesgo de exacerbaciones de la PTT y para permitir la planificación oportuna de una estrategia de manejo (desde la concepción hasta el período posparto), que incluye fundamentalmente la plasmaterapia profiláctica. También se recomienda el análisis de la actividad ADAMTS13 en los hermanos.

Los episodios agudos se pueden tratar con infusiones de plasma (10-15 ml/kg/día hasta la remisión), pero en neonatos, por lo general, se requiere una exsanguinotransfusión. Los pacientes con un curso de enfermedad crónica recidivante son candidatos para la plasmaterapia profiláctica. Durante el embarazo, se requiere infusiones regulares de plasma con el fin de mantener el nivel de actividad ADAMTS13 en torno al 15%, además de realizar un seguimiento clínico y biológico cercano por parte de un centro de referencia. Durante el tercer trimestre, se puede requerir tratamiento con intercambio de plasma para prevenir la sobrecarga hídrica

En ausencia de tratamiento, la PTT es rápidamente letal (tasa de mortalidad >90%). La introducción del tratamiento con plasma y su intercambio ha reducido la tasa de mortalidad hasta el 15% aproximadamente. La plasmaterapia también previene las complicaciones orgánicas a largo plazo debidas a las recaídas crónicas.

Última actualización: noviembre 2020 - Revisores expertos: Pr Paul COPPO