Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La forme congénitale du PTT est beaucoup moins fréquente que la forme d'origine immunitaire (PTT d'origine immunitaire), ne représentant que 5 % de l'ensemble des cas de PTT. Jusqu'en 2017, 123 cas avaient été rapportés par le registre international des cas de purpura thrombocytopénique héréditaire (pour Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Registry). L'incidence estimative annuelle est inférieure à 1/1 000 000.

Chez la majorité des patients, la maladie se manifeste pendant la petite enfance ou l'enfance par des signes cliniques très variables, à savoir, des manifestations légères de thrombocytopénie isolée pendant toute l'enfance chez certains, et par une hyperbilirubinémie néonatale sévère accompagnée d'épisodes de thrombocytopénie et de AHMA se développant peu après la naissance chez d'autres. La maladie peut également survenir à l'âge adulte, notamment chez les femmes ayant connu un premier épisode de PTT au cours de leur première grossesse. Les infections et les vaccinations font également partie des facteurs déclenchants. La caractéristique typique de l'évolution clinique du PTT congénital est une augmentation, par rapport à la forme d'origine immunitaire (PTTi), du nombre de récidives à long terme. Environ 50 % des patients atteints de PTT congénital développent une maladie chronique et fréquemment récidivante. Comme c'est le cas du PTT d'origine immunitaire, les patients peuvent également présenter des anomalies neurologiques, des manifestations rénales, un dysfonctionnement cardiaque et des symptômes de troubles gastro-intestinaux dus à une thrombose microvasculaire généralisée.

Le PTT congénital est causé par une mutation du gène ADAMTS13 (en 9q34), codant pour l'ADAMTS13, une métalloprotéase impliquée dans le clivage des multimères ultra-larges du facteur de von Willebrand dont la pénétrance est supérieure à 90 %. Les mutations sont principalement hétérozygotes composites et plus rarement homozygotes, ce qui explique la variation de l'âge d'apparition et la sévérité/fréquence des épisodes observés chez les patients atteints de PTT congénital.

Un diagnostic de PTT doit être envisagé chez tous les patients présentant une thrombocytopénie et une anémie hémolytique microangiopathique. Des antécédents familiaux, des analyses biologiques (révélant la présence de schistocytes sur un frottis sanguin, des taux sériques élevés de lactate déshydrogénase, une numération plaquettaire faible et une réticulocytose) et un déficit sévère en ADAMTS13 (< 10 % des valeurs normales), en l'absence d'anticorps anti-ADAMTS13, sont évocateurs d'un diagnostic de PTT congénital. Une analyse moléculaire mettant en évidence une double mutation hétérozygote ou homozygote du gène ADAMTS13 vient confirmer le diagnostic.

Chez les patientes enceintes, il convient d'écarter le PTT congénital et le PTTi, le syndrome hémolytique et urémique atypique et le syndrome HELLP.

Le PTT congénital est transmis selon le mode autosomique récessif. Un conseil génétique devrait être proposé aux familles affectées. Les femmes ayant reçu un diagnostic de PTT congénital devraient bénéficier de conseils concernant la grossesse et être informées du risque majeur d'exacerbation du PTT. Cela permet de mettre en place en temps utile (entre le moment de la conception et la période de post-partum) une stratégie de prise en charge qui repose principalement sur une plasmathérapie prophylactique. Le dépistage de l'activité d'ADAMTS13 chez la fratrie est également recommandé.

Les épisodes aigus de PTT congénital peuvent être traités par perfusion de plasma (10 à 15 ml/kg/jour jusqu'à rémission), mais une exsanguinotransfusion est généralement nécessaire chez les nouveau-nés. Un traitement prophylactique par plasma peut être envisagé chez les patients présentant une forme chronique et récidivante de la maladie. Des perfusions régulières de plasma visant à préserver l'activité de l'ADAMTS13 à un niveau avoisinant les 15 % sont nécessaires pendant la grossesse, en plus d'une surveillance clinique et biologique étroite dans un centre de référence. Au cours du troisième trimestre, des échanges plasmatiques thérapeutiques peuvent être nécessaires afin d'éviter une surcharge liquidienne.

En l'absence de traitement, le PTT est une maladie engageant rapidement le pronostic vital (taux de létalité > 90 %). Le recours à l'échange thérapeutique de plasma et à la perfusion de plasma a permis de faire baisser le taux de létalité à environ 15 %. La plasmathérapie prévient également les complications organiques à long terme dues aux récidives chroniques.

Dernière mise à jour : novembre 2020 - Editeur(s) expert(s) : Pr Paul COPPO