Kennis over zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

De aandoening wordt als zeldzaam beschouwd, maar de ware prevalentie is niet gekend. De ziekte komt vaker voor in Zuid-Europa dan in Noord-Europa of Noord-Amerika. De prevalentie van essentiële gemengde cryoglobulinemie (MC) bedraagt ongeveer 1:100.000 (met een vrouw-manverhouding van 3:1), maar deze term wordt nu enkel nog gebruikt om te verwijzen naar een minderheid van MC-patiënten zonder een duidelijke etiologie.

Er worden twee types van gemengde cryoglobulinemie onderscheiden op basis van immunochemische eigenschappen, genaamd type II en type III. Bij type II bestaan de cryoprecipiteerbare immuuncomplexen uit monoklonaal IgM, de auto-antilichamen, en polyklonale IgG's, de auto-antigenen; bij type III bestaan de immuuncomplexen uit zowel oligo- als polyklonale IgM's en polyklonale IgG's. Type I cryoglobulinemie is een aparte ziekte waarbij monoklonale immunoglobulinen van slechts een isotype betrokken zijn. MC wordt gekenmerkt door variabele betrokkenheid van organen, waaronder huidlaesies (orthostatische purpura, ulcera), chronische hepatitis, membranoproliferatieve glomerulonefritis, perifere neuropathie, diffuse vasculitis en, minder vaak, interstitiële longaandoeningen en endocriene stoornissen. Sommige patiënten kunnen lymfatische en hepatische maligniteiten ontwikkelen, meestal als late complicaties. MC-syndroom kan geassocieerd zijn met talrijke infectieuze of immunologische ziekten. Wanneer het geïsoleerd voorkomt, kan MC een aparte ziekte vertegenwoordigen, zogenaamde essentiële MC.

De etiopathogenese van MC werd nog niet helemaal opgehelderd. Bij de meerderheid van de patiënten speelt vermoedelijk infectie door hepatitis C-virus (HCV) een causale rol, in combinatie met genetische factoren en/of omgevingsfactoren. Bovendien kan MC geassocieerd zijn met andere infectieuze agentia of immunologische stoornissen, zoals infectie door humaan immunodeficiëntievirus (HIV) of primair syndroom van Sjögren.

Diagnose is gebaseerd op klinische en laboratoriumbevindingen. Circulerende gemengde cryoglobulinen, lage complementcomponent 4-gehaltes en orthostatische purpura van huid zijn de typische kenmerken van de ziekte. Leukocytoclastische vasculitis met betrokkenheid van middelgrote en, vaker, kleine bloedvaten, is de typische pathologische bevinding die makkelijk detecteerbaar is door middel van huidbiopsie van recente vasculaire laesies.

Differentiële diagnoses zijn onder meer een brede waaier van systemische, infectieuze en neoplastische aandoeningen, vooral auto-immune hepatitis, primair syndroom van Sjögren, B-cellymfomen, en reumatoïde artritis.

Behandeling dient gebaseerd te worden op de onderliggende etiopathogenese. De eerstelijnsbehandeling van MC gerelateerd aan infectie dient te gebeuren met de meest gepaste en specifieke anti-infectieuze therapie (doorgaans antivirale middelen). Patiënten met een onderliggende lymfoproliferatieve of auto-immune aandoening dienen gepaste therapie specifiek voor de ziekte te krijgen. Gebruik van immuunmodulerende middelen, immuunsuppressiva, corticosteroïden, en/of plasmaferese dient aangepast te worden aan de patiënt naargelang progressie en ernst van specifieke klinische manifestaties, en kan alleen of in combinatie/sequentieel met antivirale middelen toegepast worden. Gebruik van immuunmodulerende middelen, immuunsuppressiva en plasmaferese kan een belangrijke rol spelen in HCV-negatieve MC (essentieel MC-syndroom) of in klinisch actieve/recidiverende MC die bij sommige patiënten ook kan waargenomen worden na eradicatie van HCV. Anti-CD20 (rituximab) wordt meer en meer gebruikt als doeltreffende en veilige behandeling van ernstige complicaties van MC (waaronder nefropathie, neuropathie, en ernstige vasculitis). Toezicht op lange termijn wordt aanbevolen voor alle MC-patiënten, zodoende tijdige diagnose en behandeling van levensbedreigende complicaties te verzekeren.

Voorkomen van persistentie en recidief van de ziekte is waarschijnlijker wanneer de klinische voorgeschiedenis van MC in beschouwing wordt genomen in combinatie met vroege behandeling en eradicatie van HCV. Evenzo kan tijdige behandeling van ernstigere manifestaties van MC-syndroom progressie van orgaanschade voorkomen. De algemene prognose is slechter voor patiënten met nierziekte, leverfalen, lymfoproliferatieve ziekte en maligniteiten. Daarenboven vertoont MC type II (minder vaak MC type III), vooral bij patiënten met langdurige ziekte, hogere predispositie voor ontwikkeling van maligne cellymfoom of andere maligniteiten.

Laatste update: augustus 2020 - Deskundige recensent(en): Pr. Clodoveo FERRI