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Malformation capillaro-lymphatico-veineuse avec distribution segmentaire
Malformation vasculaire complexe congénitale rare caractérisée par des malformations capillaires se manifestant par des angiomes et des varicosités veineuses (généralement le long de la face latérale des extrémités inférieures), associées à une croissance excessive d'un membre (le plus souvent une jambe, moins fréquemment d'autres parties du corps), et affectant les os et/ou les tissus mous. Le diagnostic repose habituellement sur la présence d'au moins deux de ces trois manifestations. Des malformations lymphatiques sont également observées, en l'absence de fistules artérioveineuses. Les patients présentent une thrombophlébite douloureuse récurrente, une thrombose veineuse et une hémorragie veineuse soudaine.
ORPHA:90308
Niveau de classification : Pathologie
- KTS
- Syndrome de Klippel-Trénaunay
- MCLV avec distribution segmentaire
Prévalence : <1 / 1 000 000
Hérédité : Multigénique/multifactorielle, Non applicable
Âge d'apparition : Petite enfance, Néonatal
La prévalence du syndrome de Klippel-Trénaunay (SKT) est inconnue. Touchant plus de 500 patients en France, le SKT est l'un des syndromes de croissance excessive associés à une mutation de PIK3CA, également connus sous le nom de PROS (pour PIK3CA-related overgrowth spectrum ou spectre de croissance excessive lié à PIK3CA).
Le diagnostic clinique repose sur la triade clinique suivante : angiome(s) plan(s), malformation veineuse/lymphatique-veineuse tronculaire à flux lent et hypertrophie des tissus mous et des os dans la zone atteinte par la dysplasie vasculaire. L'une des manifestations caractéristiques est l'existence d'une incontinence du système veineux marginal avec un flux très lent voire même stagnant, entraînant un risque de thrombose (la plupart du temps superficielle, et moins fréquemment des veines profondes) avec un potentiel embolique et des douleurs, accompagnée d'un système veineux profond potentiellement dysplasique. La stagnation du sang peut entraîner l'activation de la coagulation, voire une coagulation intravasculaire chronique localisée. Les malformations lymphatiques peuvent être macrokystiques ou microkystiques, ces dernières étant à risque d'inflammation.
Le syndrome est dû à une mutation hétérozygote post-zygotique en mosaïque du gène PIK3CA, survenant au début de l'embryogenèse. Tous les cas de SKT ne sont pas dus à une mutation en mosaïque de PIK3CA.
Le diagnostic doit être confirmé par identification de la mutation en mosaïque de PIK3CA sur biopsie de tissus atteints (le plus souvent la peau) sans culture, à l'aide d'un séquençage à haut débit en profondeur.
Le diagnostic différentiel vise à écarter le syndrome de Parkes Weber, dû à des mutations des gènes RASA1 et EPHB4 et caractérisé par des malformations vasculaires à haut débit avec des fistules artérioveineuses ; le syndrome CLOVES ; d'autres syndromes PROS et d'autres troubles de croissance excessive liés à PTEN.
Le diagnostic peut être suspecté pendant la grossesse devant une hypertrophie segmentaire. Le pronostic repose sur l'ampleur des malformations vasculaires. Une amniocentèse négative n'écarte pas le diagnostic.
Le risque pour la fratrie d'un probant porteur d'une mutation en mosaïque de PIK3CA est le même que celui de la population générale si les parents ne sont pas porteurs de la mutation. Le diagnostic prénatal n'est donc pas nécessairement recommandé.
En raison de l'atteinte multisystémique, la prise en charge repose sur une approche multidisciplinaire par une équipe d'experts, avec au moins un examen physique annuel. D'autres examens peuvent être nécessaires en fonction de la présentation clinique. Le dépistage des tumeurs de Wilms n'est pas nécessaire lorsque le risque est inférieur à 5 %. La prise en charge médicale repose sur la prévention et le traitement des complications : prise en charge médicale des poussées inflammatoires ou douloureuses, des complications thromboemboliques, des malformations vasculaires non invalidantes ou superficielles, correction de l'écart de longueur entre les deux jambes et d'une éventuelle scoliose associée. Les épisodes de douleurs aiguës dues à la présence de phlébolithes dans les malformations veineuses sont soulagés par des anti-inflammatoires, voire par de l'héparine, et non par des antalgiques. La compression des malformations vasculaires des membres ne peut souvent pas être évitée. Certaines malformations vasculaires peuvent être prises en charge par radiologie interventionnelle, évitant ainsi la chirurgie. Le traitement au laser peut être nécessaire pour les malformations vasculaires superficielles. L'alpelisib, un inhibiteur de la voie de PI3K, est actuellement proposé dans le cadre d'essais cliniques ou en usage compassionnel, selon un protocole thérapeutique. Ce traitement améliore la qualité de vie des patients, réduit l'hypertrophie et les symptômes vasculaires, et évite le besoin de chirurgie.
La présentation clinique de la maladie est très variable. Le traitement par alpelisib améliore le pronostic lorsqu'une mutation de PIK3CA a été identifiée.
Dernière mise à jour : janvier 2024 - Editeur(s) expert(s) : Pr Laurent GUIBAUD | ERN CRANIO* - Pr Laurence OLIVIER-FAIVRE | ITHACA*
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