Wissen über seltene Krankheiten und Orphan Drugs

Sie ist die häufigste Form der systemischen Amyloidose in den westlichen Ländern; in Europa und den USA liegt die Inzidenz zwischen 1/80.000-330.000 und die Prävalenz zwischen 1/17.000-50.000. Von der AL-Amyloidose sind Männer etwas häufiger betroffen als Frauen.

Das Durchschnittsalter der diagnostizierten Patienten liegt bei 63 Jahren. Die klinischen Manifestationen hängen von der Organbeteiligung ab, und es können auch allgemeine Symptome wie Müdigkeit und Gewichtsverlust auftreten. Das Herz (ca. 80 %) und die Nieren (65 %) sind die am häufigsten betroffenen Organe, gefolgt von Weichteilen, Leber, peripherem und autonomem Nervensystem sowie dem Magen-Darm-Trakt. Dies kann zu Flüssigkeitsretention, Dyspnoe, Herzrhythmusstörungen, Lebervergrößerung, Makroglossie, Schwellung der submandibulären Drüsen, Karpaltunnelsyndrom, peripherer Neuropathie, Hypotonie, Diarrhö oder Verstopfung führen. Lokalisierte AL-Amyloidose kann die Haut, die Atemwege, den Magen-Darm-Trakt, die Harnwege und das Auge betreffen.

Die AL-Amyloidose entsteht durch Konformationsänderungen monoklonaler Immunglobulin-Leichtketten, die von einem meist kleinen B-Zell-Klon (meist Plasmazellen) produziert werden. Diese Leichtketten falten sich falsch zusammen, aggregieren und lagern sich in Form von Fibrillen im Gewebe ab. Funktionsstörungen und Organschäden hängen von der direkten toxischen Wirkung der monoklonalen Leichtketten, insbesondere auf das Herz, sowie von der mechanischen Wirkung der Ablagerungen ab.

Die Diagnose der systemischen AL-Amyloidose wird durch den Nachweis von Amyloidablagerungen (rot-grüne Doppelbrechung mit Kongorot-Färbung unter kreuzpolarisiertem Licht) im betroffenen Organ nach Biopsie oder anderen weniger invasiven Alternativen (z. B. subkutane Fettaspiration) gestellt. Eine Amyloid-Typisierung kann durch immunhistochemische Färbung, Immunfluoreszenz an Nierenbiopsien bei Patienten mit Nierenbeteiligung und durch Massenspektrometrie erfolgen. Es sollte der B-Zell-Klon identifiziert werden, der eine leichte Kette des gleichen Isotyps produziert wie die in den Ablagerungen dokumentierte. Das Vorhandensein und der Schweregrad der Organbeteiligung sollten bewertet (durch Echokardiographie, kardiale Magnetresonanztomographie, Messung der Proteinurie und der Nieren- und Leberfunktionsparameter) und eingestuft werden. Herz- und Nieren-Staging-Systeme, die auf natriuretischem Peptid Typ B oder seinem N-terminalen Pro-Hormon, Troponin, freier Leichtkettenproteinurie und glomerulärer Filtrationsrate basieren, sagen das Risiko des Todes und der Dialyseprogression genau voraus. Eine lokalisierte AL-Amyloidose wird durch eine Biopsie der Ablagerungen diagnostiziert.

Die systemische AL-Amyloidose sollte von anderen Formen der systemischen Amyloidose und von Krankheiten mit nicht-amyloider Leichtkettenablagerung unterschieden werden.

Die Behandlung der systemischen AL-Amyloidose basiert auf Therapien, die auf den zugrundeliegenden Plasmaklon abzielen, um die Produktion der amyloidbildenden leichten Kette zu reduzieren. Eine erfolgreiche Behandlung kann die Organbeteiligung verbessern und das Überleben verlängern. Die einzige zugelassene Therapie ist die Kombination aus Daratumumab, Cyclophosphamid, Bortezomib und Dexamethason (Dara-CyBorD). Andere wirksame Therapien sind Bortezomib, Melphalan, Dexamethason (BMDex) und CyBorD. Eine autologe Stammzelltransplantation ist wirksam und führt bei Patienten, die auf die Therapie ansprechen, zu einem langfristigen Überleben, aber nur eine Minderheit der Patienten (etwa 20 %) ist fit genug, um sich diesem Verfahren zu unterziehen. Rezidivierte und refraktäre Patienten werden in der Regel mit immunmodulatorischen Medikamenten wie Lenalidomid und Pomalidomid behandelt. Patienten, bei denen die Krankheit nicht durch einen Plasmazellklon verursacht wird, werden mit Therapien behandelt, die bei der entsprechenden B-Zell-Malignität eingesetzt werden. Lokalisierte AL-Amyloidose wird durch chirurgische Entfernung der Amyloidablagerungen behandelt, wenn dies notwendig und möglich ist.

Die Prognose der systemischen AL-Amyloidose hängt vom Vorhandensein und vom Schweregrad der Herzbeteiligung sowie vom Ansprechen auf die Therapie ab. Bei Patienten, die diagnostiziert werden, wenn die Herzbeteiligung bereits fortgeschritten ist, besteht ein hohes Risiko eines frühen Todes (innerhalb weniger Monate), wohingegen Patienten, die schnell und gut auf die Therapie ansprechen, ein längeres Überleben haben. Bei der lokalisierten AL-Amyloidose sind die Ergebnisse weitgehend besser und nur in Ausnahmefällen ist sie lebensbedrohlich.

Aktualisiert am: September 2021 - Gutachter : Pr Giovanni PALLADINI | EuroBloodNet*

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