Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

Representa el tipo más común de amiloidosis sistémica en los países occidentales; en Europa y EE.UU., la incidencia oscila entre 1/80.000-330.000 y la prevalencia entre 1/17.000-50.000. La amiloidosis AL afecta a los varones con una frecuencia ligeramente mayor que a las mujeres.

La edad media de los pacientes diagnosticados es de 63 años. Las manifestaciones clínicas dependen de la afectación de órganos y también pueden presentarse síntomas generalizados, como cansancio y pérdida de peso. El corazón (aproximadamente en el 80% de los casos) y los riñones (65%) son los órganos más comúnmente afectados, seguidos de los tejidos blandos, el hígado, el sistema nervioso periférico y autónomo y el tracto gastrointestinal. Esto puede provocar retención de líquidos, disnea, arritmias, hepatomegalia, macroglosia, inflamación de las glándulas submandibulares, síndrome del túnel carpiano, neuropatía periférica, hipotensión, diarrea o estreñimiento. La amiloidosis AL localizada puede afectar a la piel, a las vías respiratorias, al tracto digestivo y urinario, y a los ojos.

La amiloidosis AL resulta de cambios conformacionales de las cadenas ligeras de inmunoglobulina monoclonal producidas habitualmente por un clon de células B pequeñas (más comúnmente células plasmáticas). Estas cadenas ligeras se pliegan incorrectamente, se agregan y se depositan en el tejido en forma de fibrillas. La disfunción y el daño orgánico dependen de un efecto tóxico directo de las cadenas ligeras monoclonales, particularmente en el corazón, así como del efecto mecánico de los depósitos.

El diagnóstico de amiloidosis AL sistémica se establece en base a la presencia de depósitos de amiloide (birrefringencia rojo-verde con tinción de rojo Congo bajo luz polarizada cruzada) en el órgano afectado mediante biopsia u otras alternativas menos invasivas (como aspirado de grasa subcutánea) y demostrando que las fibrillas de amiloide están formadas por cadenas ligeras de inmunoglobulinas (tipificación amiloide). La tipificación del tipo de amiloide se puede lograr mediante tinción inmunohistoquímica, inmunofluorescencia en biopsias renales de pacientes con afectación renal y por espectrometría de masas. Asimismo, se debe identificar un clon de células B que produzca una cadena ligera del mismo isotipo que el documentado en los depósitos. Además, se debe evaluar y clasificar la presencia y la gravedad de la afectación de órganos (mediante ecocardiografía, resonancia magnética cardíaca, medición de la proteinuria y parámetros de la función renal y hepática). Los sistemas de estadificación cardiaca y renal basados en el péptido natriurético tipo B o su prohormona N-terminal, la troponina, la proteinuria de cadenas ligeras libres y la tasa de filtración glomerular predicen con precisión el riesgo de fallecimiento y progresión a diálisis. La amiloidosis AL localizada se diagnostica mediante biopsia de los depósitos.

La amiloidosis AL sistémica debe distinguirse de otras formas de amiloidosis sistémica y de la enfermedad por depósito de cadenas ligeras no amiloidea.

El tratamiento de la amiloidosis AL sistémica se basa en terapias dirigidas al clon plasmático subyacente con el objetivo de reducir la síntesis de la cadena ligera formadora de amiloide. El tratamiento exitoso puede mejorar la afectación de órganos y prolongar la supervivencia. La única terapia autorizada en la actualidad es la combinación de daratumumab, ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona (Dara-CyBorD). Otros regímenes efectivos son bortezomib, melfalán, dexametasona (BMDex) y CyBorD. El autotrasplante de progenitores hematopoyéticos es efectivo e induce una supervivencia a largo plazo en los respondedores, pero tan sólo una minoría de los pacientes (aproximadamente el 20%) presenta un estado de salud que le permite someterse a este procedimiento de manera segura. Los pacientes en recaída y refractarios generalmente se rescatan con fármacos inmunomoduladores, como lenalidomida y pomalidomida. En pacientes en los que la enfermedad no está causada por un clon de células plasmáticas, se siguen los regímenes prescritos en la neoplasia maligna de células B correspondiente. La amiloidosis AL localizada se trata mediante la extirpación quirúrgica de los depósitos de amiloide cuando ello sea necesario y factible.

El pronóstico de la amiloidosis AL sistémica depende de la presencia y la gravedad de la afectación cardíaca y de la respuesta al tratamiento. Los pacientes que son diagnosticados cuando ya se ha establecido una afectación cardíaca avanzada, presentan un riesgo elevado de fallecimiento precoz (en unos pocos meses), mientras que los pacientes que logran una respuesta rápida y profunda a la terapia pueden disfrutar de una supervivencia prolongada. La amiloidosis AL localizada tiene un pronóstico mucho más favorable y sólo excepcionalmente pone en peligro la vida.

Última actualización: septiembre 2021 - Revisores expertos: Pr Giovanni PALLADINI