Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Il s'agit du type d'amylose systémique le plus courant dans les pays occidentaux ; en Europe et aux États-Unis, l'incidence varie entre 1/80 000 et 330 000 et la prévalence entre 1/17 000 et 50 000. Les hommes sont touchés un peu plus souvent que les femmes.

L'âge moyen des patients diagnostiqués est de 63 ans. Les manifestations cliniques dépendent de l'atteinte des organes, et des symptômes généraux, tels qu'une fatigue et une perte de poids, peuvent également apparaître. Le coeur (environ 80 % des cas) et les reins (65 % des cas) sont les organes les plus souvent touchés, suivis des tissus mous, du foie, du système nerveux périphérique et autonome et du tractus gastro-intestinal. Il peut s'en suivre une rétention d'eau, une dyspnée, des arythmies, une augmentation du volume du foie, une macroglossie, un gonflement des glandes submandibulaires, le syndrome du canal carpien, une neuropathie périphérique, une hypotension, une diarrhée ou une constipation. L'amylose AL localisée peut affecter la peau, les voies respiratoires, gastro-intestinales et urinaires, ainsi que l'oeil.

L'amylose AL résulte de changements de conformation des chaînes légères d'immunoglobulines monoclonales produites par un clone de cellules B généralement de petite taille (le plus souvent des plasmocytes). Ces chaînes légères se replient mal, s'agrègent et se déposent dans les tissus sous forme de fibrilles. Le dysfonctionnement et les lésions des organes dépendent d'un effet toxique direct des chaînes légères monoclonales, notamment au niveau du coeur, et de l'effet mécanique des dépôts.

Le diagnostic de l'amylose AL systémique repose sur la mise en évidence de dépôts amyloïdes (par la coloration rouge Congo avec biréfringence vert-rouge en lumière polarisée croisée) dans l'organe affecté par biopsie ou par d'autres moyens moins invasifs (par exemple, aspiration de graisse sous-cutanée) et sur la démonstration de la précipitation des chaînes légères d'immunoglobulines sous la forme de fibrilles amyloïdes (typage des amyloses). Le typage des amyloses peut être réalisé par immunohistochimie, par immunofluorescence sur des biopsies rénales chez les patients présentant une atteinte rénale, et par spectrométrie de masse. Il convient de rechercher et de mettre en évidence un clone de cellules B produisant une chaîne légère du même isotype que celle mise en évidence dans les dépôts. La présence et la sévérité de l'atteinte des organes doivent être évaluées (par échocardiographie, imagerie par résonance magnétique cardiaque, mesure de la protéinurie et des paramètres de la fonction rénale et hépatique) et graduées. Les systèmes de classification en différents stades de l'insuffisance cardiaque et rénale fondés sur le pro-peptide natriurétique de type B ou sa pro-hormone N-terminale, la troponine, la protéinurie à chaîne légère libre et le débit de filtration glomérulaire permettent de prévoir avec précision le risque létal et de progression vers la dialyse. L'amylose AL localisée est diagnostiquée par une biopsie des dépôts.

L'amylose AL systémique doit être distinguée des autres formes d'amylose systémique et de la forme avec dépôt de chaînes légères non amyloïdes.

La prise en charge de l'amylose AL systémique repose sur des thérapies ciblant le clone plasmatique sous-jacent et vise à réduire l'apport de la chaîne légère formatrice d'amyloïde. Lorsqu'il s'avère efficace, le traitement permet de limiter l'atteinte des organes et de prolonger la survie. Le seul traitement homologué est l'association daratumumab plus cyclophosphamide, bortézomib et dexaméthasone (Dara-CyBorD). Parmi les autres protocoles thérapeutiques efficaces, on peut citer l'association bortézomib, melphalan etdexaméthasone (BMDex), et le CyBorD. L'autogreffe de cellules souches est efficace et induit une survie à long terme chez les patients qui y répondent, mais seule une minorité d'entre eux (environ 20 %) est suffisamment apte à subir cette intervention en toute sécurité. Les patients en rechute et réfractaires peuvent généralement recevoir un traitement de rattrapage par médicaments immunomodulateurs, tels que le lénalidomide et le pomalidomide. Les patients chez qui la maladie n'est pas causée par un clone plasmocytaire sont traités avec les schémas thérapeutiques utilisés en cas de prolifération maligne des cellules B. L'amylose AL localisée est traitée par ablation chirurgicale des dépôts amyloïdes lorsque cela est nécessaire et possible.

Le pronostic de l'amylose AL systémique dépend de la présence et de la sévérité de l'atteinte cardiaque et de la réponse au traitement. Chez les patients ayant reçu le diagnostic au stade avancé de l'atteinte cardiaque, le risque de décès précoce est élevé (de l'ordre de quelques mois). Toutefois, en cas de bonne réponse au traitement les patients peuvent bénéficier d'une survie prolongée. En cas d'amylose AL localisée, le diagnostic est bien meilleur et le risque vital très limité.

Dernière mise à jour : septembre 2021 - Editeur(s) expert(s) : Pr Giovanni PALLADINI | EuroBloodNet*

* Réseaux de référence européens