Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'estimation de l'incidence à la naissance est de 1/160 000.

Le phénotype initial est non hématologique. Il existe un retard de croissance (intra-utérin) qui est syndromique et peut être aggravé par des atteintes endocriniennes. Les anomalies des membres, typiquement de la colonne radiale (anomalies des pouces, hypotrophie de l'éminence thénar) sont unilatérales ou bilatérales et alors en règle asymétriques. Les autres atteintes constitutionnelles sont la microcéphalie et la microphtalmie (facies particulier), une atteinte de l'audition (20 %) avec ou sans malformation de l'oreille associée. D'autres malformations d'organe, variables selon les patients, sont rapportées. Les anomalies cutanées (taches café-au-lait) sont fréquentes. Le risque de stérilité est fréquent chez l'homme et la fertilité est limitée chez les femmes. Chez les patients sans malformation congénitale, le diagnostic n'est souvent fait qu'au stade des cytopénies hématologiques. Le développement d'une insuffisance médullaire survient en médiane à l'âge de 7 ans et 90% des patients développent une aplasie médullaire avant 40 ans. Les premières manifestations hématologiques sont une macrocytose et une thrombopénie. Chez les patients avec mosaïcisme somatique la numération sanguine peut rester normale jusqu'à la survenue d'une hémopathie myéloïde. Les patients sont globalement à risque élevé de tumeurs solides (particulièrement des cancers de la tête et du cou et des cancers génitaux et rectaux).

La MF est hétérogène sur le plan génétique. Les gènes en cause sont impliqués dans le maintien du génome et une des voies de réparation des lésions de l'ADN. Plus de 90 % des patients ont des variants identifiés des gènes FANCA, FANC, FANCG ou FANCD2. Les mutations des gènes dont les produits agissent en amont de la mono-ubiquination de FANCD2 sont associées aux formes classiques de MF. Les mutations des gènes d'aval (comme BRCA2) sont associées à un risque très élevé de tumeurs solides et d'hémopathies survenant dès la petite enfance.

Le diagnostic repose sur la démonstration d'un excès de cassures chromosomiques après exposition des cellules (lymphocytes du sang) à un agent cassant : diepoxybutane (DEB) ou mitomycine C (MMC). Ce test peut être normal en cas de mosaïcisme somatique ; dans ces cas des tests doivent être réalisés sur des fibroblastes.

Le phénotype de la MF est partiellement recouvrant avec celui d'autres syndromes génétiques (Dubowitz, Seckel, Holt-Oram, Baller-Gerold, TAR-syndrome, syndrome de Nijmegen, VACTERL, dyskératose congénitale) et le diagnostic est souvent trop tardif, fait au stade de l'insuffisance médullaire ou de leucémie. La MF doit être discutée devant tout enfant ou jeune patient avec cytopénie ou insuffisance médullaire de cause non identifiée et devant tout cancer inhabituel par son âge de survenue ou s'intégrant potentiellement dans un syndrome de cancer familial (autres diagnostics : syndromes de Bloom, de Rothmund-Thomson ou de Werner).

Le diagnostic prénatal est possible par test de cassures chromosomiques sur prélèvement de sang foetal, ou, si la mutation est connue, par analyse génétique sur biopsie de trophoblaste.

La MF est de transmission autosomique récessive en dehors de très rares cas où la transmission est liée à l'X (FANCB, < 1%) ou autosomique dominante (FANCR, < 1 %). Si la mutation est connue, une procréation médicalement assistée (PMA avec diagnostic préimplantatoire) ou un diagnostic prénatal doit être proposé aux parents.

Au stade des cytopénies, le traitement symptomatique repose sur les transfusions de culots globulaires ou de plaquettes. Il n'y a pas d'indication à un traitement de fond par les facteurs de croissance hématopoïétiques, mais le G-CSF peut être utilisé ponctuellement en cas d'infection sévère chez un patient neutropénique, au mieux après un contrôle du myélogramme. Un traitement par androgènes est actif sur l'insuffisance médullaire, mais est associé à une toxicité hépatique sévère et ne supprime pas le risque leucémique. La surveillance hématologique, avant greffe, doit comporter un hémogramme tous les trois mois et un myélogramme tous les ans pour le dépistage des évolutions clonales. La greffe de moelle est indiquée dès que les besoins transfusionnels s'annoncent comme réguliers ou si une anomalie clonale (à l'exception des anomalies 1q qui ne sont pas péjoratives) est dépistée au myélogramme. La greffe est actuellement le seul traitement curateur de l'insuffisance médullaire et prévient la survenue d'une leucémie. Le dépistage des tumeurs solides doit débuter à l'adolescence, le plus souvent dans un contexte post-greffe. La maladie du greffon contre l'hôte (GVH) chronique est un facteur de risque additionnel pour la survenue d'un cancer. Toute lésion suspecte à l'examen doit être biopsiée. En cas de cancer avéré, le traitement est difficile du fait de la sensibilité anormale des patients MF à la chimiothérapie et à la radiothérapie.

Les résultats des greffes sont actuellement bons et permettent la guérison hématologique et la prévention des leucémies. La principale difficulté actuelle pour les patients MF est la prévention et le traitement des cancers.

Dernière mise à jour : décembre 2020 - Editeur(s) expert(s) : Dr Thierry LEBLANC | ITHACA*

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