Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Environ trente cas ont été rapportés à ce jour.

L'apparition néonatale concerne la moitié des patients qui présentent une première crise d'acidocétose entre deux et quatre jours après la naissance. Les patients chez qui l'apparition est plus tardive présentent un premier épisode d'acidocétose entre l'âge de 6 et 20 mois. Les premiers épisodes sont souvent sévères, et les épisodes suivants peuvent être déclenchés par un stress métabolique, une infection ou des périodes prolongées de jeûne. Les symptômes incluent une tachypnée, des vomissements, une léthargie, une hypotonie et, dans les cas sévères, un coma. L'intensité et la fréquence des épisodes sont variables et les crises sévères sont potentiellement fatales. Les patients sont généralement sains et se développent normalement entre les épisodes, mais les nourrissons peuvent présenter un retard de croissance staturo-pondérale et des troubles du comportement alimentaire avant le diagnostic. Une cardiomégalie, pouvant conduire à une insuffisance cardiaque congestive, est rapportée dans deux cas.

Le déficit est causé par des mutations du gène OXCT1 (5p13) codant pour la succinyl-CoA:3-cétoacide CoA transférase, une enzyme mitochondriale essentielle pour le métabolisme des corps cétoniques dans tous les tissus extrahépatiques. Plus de trente mutations différentes du gène OXCT1 ont été identifiées, conduisant toutes à l'accumulation des corps cétoniques et à de l'acidocétose au cours d'épisodes de stress catabolique. Des mutations partielles perte-de-fonction ont été identifiées, conduisant à une acidocétose sévère, mais sans cétose permanente.

Les caractéristiques pathognomoniques sont une cétose permanente ou une cétonurie persistante. Cependant, dans quelques cas légers, ces signes peuvent être absents. Les patients présentent une acidose métabolique pendant les crises et des analyses sériques et urinaires révèlent des taux élevés de cétones. On peut observer, par ailleurs, un pH compris entre 6,8 et 7,12 et un taux de HCO3 compris entre 3 et 8 mmol/l. Le profil en acide organique ou en acylcarnitine ne présente pas d'anomalies. Le taux d'acides gras libres par rapport aux corps cétoniques totaux est inférieur à 0,3 au cours d'un jeûne court, et cela peut conduire à la suspicion de la maladie. Le dosage d'activité enzymatique sur fibroblastes, lymphocytes ou plaquettes révèle un déficit ou une réduction importante de la succinyl-CoA:3-oxoacide CoA transférase fonctionnelle.

Les diagnostics différentiels visent à écarter la cétose physiologique (par exemple, l'acidocétose due à un catabolisme important dû à une infection à rotavirus) et l'acidocétose due à un déficit en bêta-cétothiolase ou à un déficit en transporteur monocarboxylate 1.

Un diagnostic prénatal par test de l'activité enzymatique est possible en utilisant des amniocytes en culture.

Le mode de transmission est autosomique récessif et un conseil génétique devrait être proposé aux familles concernées. Lorsque les deux parents sont des porteurs sains, le risque de transmission de la maladie à la descendance est de 25 %.

Les crises d'acidocétose doivent être traitées immédiatement par une fluidothérapie intraveineuse comprenant suffisamment de glucose, même lorsque les patients présentent une glycémie normale ou une hyperglycémie, visant à supprimer la cétogenèse. Le traitement de l'acidose métabolique par le bicarbonate de sodium est controversé. L'utilisation modérée de bicarbonate de sodium est recommandée. Les patients doivent éviter les jeûnes prolongés. Un régime alimentaire riche en graisse, induisant une cétogenèse, est à éviter. La restriction protéique n'est peut-être pas nécessaire, car l'effet de prévention de l'acidocétose n'est pas prouvé. La surveillance des cétones urinaires à domicile aide les parents à suivre l'état du patient. Les patients doivent ingérer des aliments ou des boissons riches en glucides dès que les taux de cétones sont supérieurs à la normale. En cas de faiblesse ou de vomissements, il convient d'envisager des infusions de glucose par voie intraveineuse. Aucun médicament n'est recommandé pour la phase chronique. La littérature fait état de l'utilisation de bicarbonate de sodium et de L-carnitine par voie orale, mais son effet préventif de la crise d'acidocétose n'est pas prouvé. Les femmes affectées doivent être étroitement surveillées pendant la grossesse et l'accouchement.

Le risque de décès prématuré est le plus élevé pendant la période néonatale et infantile en raison d'épisodes graves d'acidocétose. Cependant, la fréquence et la gravité de l'acidocétose diminuent après l'âge de 10 ans ; ainsi, au-delà de cette période, l'espérance de vie peut se rapprocher de celle de la population générale. Une croissance et un développement normaux sont possibles si le patient suit un traitement et un régime alimentaire appropriés.

Dernière mise à jour : février 2020 - Editeur(s) expert(s) : Pr Toshiyuki FUKAO - Dr Hideki MATSUMOTO