Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence à la naissance de la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) est estimée à 1/6 000.

L'atteinte cutanée est présente dans presque tous les cas, commençant par des macules hypomélaniques dans les premières années de vie et évoluant vers des angiofibromes faciaux identifiables vers l'âge de 3 à 4 ans, suivis de fibromes unguéaux, de plaques fibreuses céphaliques et lombaires (plaques « peau de chagrin ») et de lésions cutanées dites en « confettis » apparaissant dans l'enfance ou au début de l'adolescence. L'atteinte cérébrale est présente dans presque tous les cas de STB, se manifestant par des dysplasies corticales (tubers), des nodules sous-épendymaires et/ou un astrocytome sous-épendymaire à cellules géantes (SEGA). Le SEGA touche de 10 à 20 % des patients atteints de STB, presque exclusivement des enfants et des jeunes adultes. L'épilepsie à début précoce (crises focales et/ou spasmes infantiles) est présente chez 85 % des patients. Les troubles neuropsychiatriques associés à la STB (TAND pour TSC-Associated Neuropsychiatric Disorders) comprennent la déficience intellectuelle, le trouble de déficit de l'attention/hyperactivité, les troubles du spectre autistique (TSA), les troubles psychiatriques, les déficits neuropsychologiques, ainsi que les difficultés scolaires et professionnelles. Les angiomyolipomes rénaux (AML) se développent pendant l'enfance avec un risque plus élevé de croissance à l'adolescence et à l'âge adulte et se manifestent par des douleurs, une hématurie/hémorragie rétropéritonéale, des masses abdominales, une hypertension et une insuffisance rénale. La lymphangioléiomyomatose, l'hyperplasie pneumocytaire micronodulaire multifocale et les kystes pulmonaires se développent à l'âge adulte et se manifestent par une dyspnée, un pneumothorax ou un chylothorax. Les rhabdomyomes cardiaques apparaissent pendant la période foetale, sont rarement symptomatiques et leur taille a tendance à diminuer dans la petite enfance. Parmi les autres caractéristiques, figurent des hamartomes rétiniens et hépatiques, des puits de l'émail dentaire, les fibromes intrabuccaux et les dysplasies squelettiques.

La STB est due à des mutations de TSC1 (9q34) ou de TSC2 (16p13.3), qui codent pour des protéines inhibant indirectement la voie mTOR. Lorsqu'il est exprimé en excès, mTOR est responsable d'une activité glutamate disproportionnée, conduisant à l'interruption de la plasticité synaptique. L'expressivité est variable. Elle est due à une mosaïque et à des modulateurs génétiques/épigénétiques.

Un diagnostic définitif repose sur la présence de ≥ 2 caractéristiques majeures ou 1 caractéristique majeure et ≥ 2 caractéristiques mineures. La TSB est suspectée en présence de 1 caractéristique majeure ou ≥ 2 caractéristiques mineures. L'identification d'un variant pathogène confirme le diagnostic, indépendamment des signes cliniques.

La polykystose rénale autosomique dominante de type 1 avec sclérose tubéreuse est observée chez jusqu'à 5 % des patients présentant une STB et doit être exclue. Les autres diagnostics différentiels visent à écarter le vitiligo, l'hypomélanose d'Ito, l'acné, les éruptions cutanées, le myxome cardiaque, les tumeurs cérébrales isolées, l'emphysème pulmonaire et les kystes rénaux.

Les rhabdomyomes cardiaques, les tubercules corticaux et/ou les lésions sous-épendymaires peuvent être détectés par l'IRM ou l'échographie foetale. Une analyse mutationnelle prénatale est également possible.

La maladie est autosomique dominante ; cependant, deux tiers des cas sont le résultat d'un variant pathogène de novo. Dans un tiers des cas, la STB est transmise par l'un des parents, auquel cas, il est recommandé de recourir à un conseil génétique pour informer les parents que le risque d'avoir un enfant atteint est de 50 % pour chaque grossesse.

La prise en charge est multidisciplinaire et comprend un suivi clinique fréquent ainsi que le traitement de l'épilepsie, des tumeurs et du TAND. Une orientation précoce vers un centre spécialisé en épilepsie pédiatrique est fortement recommandée. Le traitement de l'épilepsie comprend l'utilisation de la vigabatrine (inhibiteur de la transaminase du GABA) pour les spasmes infantiles et les crises focales d'apparition précoce. Dans le cas de nourrissons présymptomatiques, il est recommandé de procéder à une surveillance vidéo de l'électroencéphalogramme afin d'identifier les crises subtiles ou électrographiques. En cas d'échec de la vigabatrine, un autre traitement anticonvulsions, un régime cétogène, une stimulation du nerf vagal ou un inhibiteur de la voie mTOR (everolimus) peuvent être utiles. L'identification précoce des candidats à la chirurgie de l'épilepsie est fortement recommandée. Les tumeurs en croissance nécessitent un suivi fréquent et peuvent être traitées par des inhibiteurs de mTOR ou par la chirurgie.

La TSB est une maladie chronique qui persiste toute la vie. Lors du passage à l'âge adulte, les convulsions peuvent persister, les atteintes rénales et/ou pulmonaires peuvent devenir plus fréquentes et plus significatives sur le plan clinique.

Dernière mise à jour : janvier 2021 - Editeur(s) expert(s) : Pr Alexis ARZIMANOGLOU | EpiCARE* - Pr Katarzyna KOTULSKA-JÓŹWIAK | EpiCARE* - Pr Rima NABBOUT | EpiCARE*

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