Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Sa prévalence est d'environ 1/330 000 dans les pays européens. En raison d'un effet fondateur, celle-ci est bien plus élevée en Afrique du Sud.

En général, la maladie se manifeste après la puberté et affecte préférentiellement les femmes. Dans 60 % des cas, les patients ont pour seules manifestations des lésions cutanées dues à une photosensibilité (photodermatose bulleuse). Les lésions prédominent sur les régions exposées au soleil (mains, visage) et se traduisent par la présence de bulles plus ou moins douloureuses qui laissent des cicatrices le plus souvent hyperpigmentées. Dans 20 % des cas, les patients présentent à la fois des lésions cutanées et des crises neuro-viscérales. Enfin, 20 % des patients manifestent uniquement des crises neuro-viscérales. Les crises peuvent persister plusieurs semaines et elles se manifestent par des douleurs abdominales très intenses, des troubles neurologiques et des troubles psychiques. Les douleurs abdominales sont très souvent associées à des lombalgies irradiant vers les members inférieurs, et à des nausées, vomissements et constipation opiniâtre. Les troubles psychiques sont variables : irritabilité, émotivité, syndrome dépressif, anxiété et, plus rarement, hallucinations auditives ou visuelles, désorientation, confusion mentale. Les manifestations neurologiques peuvent affecter aussi bien le système nerveux central que périphérique (myalgies, parésies, paralysie flasque ascendante des membres ou convulsions) et entraîner des complications sévères telles qu'une tétraplégie. Une tachycardie et une hyponatrémie sont fréquentes durant les crises. Les crises sont le plus souvent déclenchées par des facteurs exogènes (médicaments porphyrinogéniques, alcool, infections, régime hypocalorique, stress) et/ou endogènes (hormonaux, liés au cycle menstruel).

La porphyrie variegate (PV) est due à un déficit en protoporphyrinogène oxydase (PPOX, penultième enzyme de la chaîne de biosynthèse de l'hème) qui entraîne une accumulation de porphyrines et de ses précurseurs dans le foie (acide delta aminolévulinique, ALA et porphobilinogène, PBG). Le déficit enzymatique est dû à des mutations du gène PPOX (NM_000309.5) codant pour la PPOX.

Le diagnostic est posé à partir de la mise en évidence de concentrations significativement élevées en PBG (pathognomonique de la crise aiguë de porphyrie) et ALA dans les urines et d'une activité enzymatique PPOX déficitaire dans les lymphocytes circulants. L'identification d'une mutation causale du gène PPOX permet d'affirmer le diagnostic.

Le diagnostic différentiel vise à écarter la porphyrie aiguë intermittente, et surtout, la porphyrie cutanée tardive. La présence d'un pic fluorimétrique (626-628 nm) dans le plasma est caractéristique de la PV et permet un diagnostic de certitude dans le cadre d'un diagnostic différentiel avec la porphyrie cutanée tardive.

Un diagnostic anténatal peut être proposé dans les familles à risque de porphyrie variegata homozygote.

La transmission est autosomique dominante et la pénétrance incomplète. Un conseil génétique est proposé aux patients et aux familles afin de les informer que le risque de transmission de la maladie à chaque grossesse est de 50 %.

Lorsqu'une crise aiguë est confirmée, son traitement par injection d'hémine humaine et/ou par perfusion d'hydrates de carbone devient une urgence thérapeutique. La prise en charge inclut la suppression du ou des facteurs déclenchants, le soulagement de la douleur (opiacés), des vomissements et de l'anxiété, puis la prévention des crises (évitement des facteurs déclenchants, notamment médicamenteux). Les saignées et la prise de chloroquine ne sont pas efficaces pour le traitement des signes cutanés. Les micro-saignées sont bénéfiques chez certains patients. La protection de la peau contre la lumière est nécessaire. En cas d'anémie ferriprive symptomatique, la supplémentation en fer est susceptible de provoquer une poussée cutanée et sera préférentiellement réalisée par voie intraveineuse.

Une issue fatale en cas de crises aiguës est exceptionnelle grâce à un diagnostic et à une prise en charge précoces. La maladie est rarement évolutive. En revanche, la PV est un facteur de risque pour le développement à terme de carcinome hépatocellulaire et d'insuffisance rénale chronique. Une surveillance annuelle est proposée pour le dépistage de ces complications chroniques.

Dernière mise à jour : mars 2024 - Editeur(s) expert(s) : Dr Neila TALBI | MetabERN*

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