Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La protoporphyrie érythropoïétique (PPE) a été rapportée partout dans le monde avec une prévalence allant de 1/17 000 à 1/100 000.

Elle débute habituellement tôt dans l'enfance, dès les premières expositions au soleil. La PPE se manifeste par des signes cutanés de photosensibilité douloureuse aiguë avec érythème et oedème, parfois des pétéchies, s'accompagnant de sensations de piqûre et de brûlure sans phlyctènes, après une exposition au soleil ou à un éclairage dans le spectre du visible (en particulier dans la bande de Soret [400 - 410 nm]). Ces épisodes, de sévérité variable selon la durée d'exposition, peuvent laisser des lésions séquellaires chroniques sur la peau exposée. Comme la protoporphyrine est une molécule lipophile excrétée par le foie, les patients atteints de PPE sont à risque de lithiase biliaire avec obstruction des voies biliaires et de maladie hépatique chronique pouvant évoluer vers l'insuffisance hépatique aiguë.

Dans la plupart des cas, la PPE est due à un déficit partiel de la dernière enzyme de la voie de biosynthèse de l'hème, la ferrochélatase, codée par le gène FECH (NM_000140.3). La PPE est transmise sur un mode autosomique dominant, et son expression clinique est modulée par la présence de l'allèle IVS3-48C hypomorphique de FECH en trans. Une transmission autosomique récessive de deux allèles mutés du gène FECH a aussi été décrite.

Le diagnostic est établi par la présence de concentrations élevées de protoporphyrine dans le plasma et les hématies, et la détection d'un pic de fluorescence plasmatique à 635 nm. Un bilan est recommandé, comportant la recherche d'une atteinte hépatique, la mesure du niveau d'activité de la ferrochélatase. L'analyse génétique (mutations du gène FECH, présence de l'allèle IVS3-48C hypomorphique de FECH en trans) et un dépistage dans la famille sont également recommandés.

Les diagnostics différentiels visent à écarter la protoporphyrie érythropoïétique liée à l'X, les réactions phototoxiques médicamenteuses, l'hydroa vacciniforme, l'urticaire solaire, la dermatite de contact et l'angio-oedème.

Le diagnostic anténatal est théoriquement possible mais n'est pas proposé.

La PPE est transmise sur un mode autosomique dominant. Un conseil génétique doit être proposé aux personnes concernées, afin de les informer que le risque de transmission de la maladie est de 50 %. Une transmission autosomique récessive de deux allèles mutés du gène FECH a aussi été décrite.

Le traitement repose sur des mesures préventives telles que l'évitement solaire, une protection contre la lumière visible (lumière bleue en particulier) à l'aide d'un écran solaire à indice UVA élevé et à longueur d'onde critique élevée (>370 nm), l'utilisation de filtres protecteurs sur les vitres et du filtre jaune sur les scialytiques, des séances courtes d'UVB TL01 avant l'été, la réduction de la concentration de protoporphyrines (par réduction de l'érythropoïèse à l'aide de transfusions ou par administration de cholestyramine, un chélateur des acides biliaires ou encore par la réalisation de saignées prudentes), la prévention de la progression de l'atteinte hépatique vers une insuffisance hépatique. Les antalgiques classiques et le bêta-carotène sont d'une efficacité limitée dans la PPE. La maladie hépatique étant le risque majeur de la PPE, un suivi régulier de la fonction hépatique est essentiel. La transplantation séquentielle de foie et de moelle osseuse est à envisager dans le traitement des cas sévères avec atteinte hépatique.

La PPE est une maladie chronique et son pronostic dépend de l'évolution de la maladie hépatique. Cependant, la photosensibilité peut retentir sur la qualité de vie des patients. Cette dernière a été améliorée par l'utilisation d'afamelanotide. Deux molécules, le dersimelagon et la bitopertine sont en cours de développement. Il ne convient pas de supplémenter en fer les patients atteints de PPE sans avis du centre de référence.

Dernière mise à jour : mars 2024 - Editeur(s) expert(s) : Dr Neila TALBI | MetabERN*

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