Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence de la sclérose systémique (SS) chez les patients atteints de CBP est comprise entre 5 et 15%. A l'inverse, la prévalence de la CBP chez les patients atteints de SS est d'environ de 2%. Les femmes sont plus touchées.

Le début de la maladie survient entre l'âge de 30 et 65 ans. Le SR associe les caractéristiques de la CBP (fatigue, prurit dû à une cholestase, hépatomégalie) avec la plupart des celles de la SScl (calcifications cutanées, ulcères digitaux, télangiectasies faciales, calcinose, phénomène de Raynaud, atteinte de l'oesophage et sclérodactylie). Dans 50% de cas, les symptômes de la sclérodermie apparaissent avant ceux de la CBP. Environ 25-50% des patients nouvellement diagnostiqués pour le SR présentent une hyperpigmentation cutanée et un ictère à un stade ultérieur. Des arthropathies inflammatoires sont observées chez environ 40% de patients atteints de CBP. Chez certains, le SR est associé à d'autres maladies auto-immunes tels que l'anémie hémolytique auto-immune, le syndrome de Gougerot-Sjögren, et (dans un cas) au thymome. Un syndrome de chevauchement entre l'hyperplasie nodulaire régénérative du foie, la CBP et la SScl pourrait exister.

Le mécanisme pathologique du SR n'a pas encore été déterminé, mais il pourrait s'agir d'un trouble auto-immun. Une mutation faux-sens hétérozygote a été identifiée dans l'exon 9 du gène LBR (1q42.12) chez une femme de type caucasien atteinte du SR. La mutation pourrait induire un changement dans la structure tertiaire du récepteur de la lamine B. Les mutations du gène LBR pourraient avoir un effet pathogénique direct ou constituer un facteur de prédisposition en conjonction avec d'autres facteurs génétiques et environnementaux.

Le diagnostic du SR repose sur les données cliniques pour la SScl et, pour la CBP, sur les preuves biochimiques de la cholestase, basées sur une élévation significative des enzymes phosphatase alcaline et gamma-glutamyl transpeptidase sériques, ainsi que des concentrations élevées en IgM, un test positif pour l'anticorps mitochondrial sérique, des signes histologiques d'une angiocholite destructrice non suppurée et de la destruction des canaux biliaires interlobulaires. Une bilirubine sérique élevée est un mauvais signe pronostique. Des auto-anticorps spécifiques associés aux deux facettes de la maladie (anticorps anti-mitochondriaux pour la CBP et anti-centromère/anti-topoisomérase pour la SSc ont été trouvés chez les patients atteints de SR, ainsi que des anomalies microscopiques cutanées et hépatiques suggestives. De plus, une prévalence plus importante des populations clonales de lymphocytes T CD8+ TCRBV3+ a été rapportée pour le SR.

L'association entre une cholangite sclérosante primitive et une SSc est extrêmement rare. Une cholestase chez des patients atteints de SSc peut également refléter une congestion hépatique due à une insuffisance cardiaque droite dans les cas présentant une hypertension pulmonaire sévère. Des médicaments (antibiotiques, stéroïdes anabolisants, pilules contraceptives, chlorpromazine, cimétidine, oestradiol) peuvent provoquer une cholestase semblable à celle de la CBP.

Le SR se manifeste sporadiquement, mais de rares cas familiaux à mode de transmission non déterminé ont été observés.

Il n'y a pas de traitement spécifique pour le SR et la prise en charge est essentiellement palliative. Elle comprend une assistance physio-thérapeutique et le traitement de la CBP avec de l'acide ursodésoxycholique (AUDC) afin de normaliser les paramètres cholestatiques. Des agents hépatotoxiques potentiels tels que le bosentan monohydrate ou le méthotrexate peuvent être utilisés pour traiter certaines manifestations de la SS, si les transaminases sont à inférieures à trois fois la limite supérieure de la norme et restent inférieures à trois fois la limite supérieure de la norme au cours du temps.

L'hyperplasie nodulaire régénérative du foie est une complication rare du ScS. Les patients ont généralement un bon pronostic, en particulier lorsque le traitement par l'AUDC est initié dès les premiers stades. Le pronostic du SR dépend de la sévérité de la CBP, mais dépend aussi de l'évolution de la SSc, étant donné que la SScl présente un risque plus élevé d'hypertension artérielle pulmonaire. L'évaluation régulière de la fonction hépatique est utile pour le suivi de la progression de la maladie. Un âge avancé, une hyperbilirubinémie, une albumine sérique faible et une biopsie cirrhotique du foie indiquent un pronostic plus sombre. La survie des patients atteints de SR semble meilleure que celle de ceux atteints de la CBP seule.

Dernière mise à jour : novembre 2013 - Editeur(s) expert(s) : Pr Eric HACHULLA