Kennis over zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

De prevalentie bedraagt ongeveer 1/6.000.

De meest voorkomende klinische tekenen van erfelijke hemorragische teleangiëctasie (HHT) zijn onder meer recurrente epistaxis (neusbloeding), vaak vanaf de kindertijd, en cutane of mucosale teleangiëctasieën die doorgaans later voorkomen en toenemen met de leeftijd, wanneer anemie mogelijk een belangrijk onderdeel van de ziekte wordt. Viscerale arterioveneuze malformaties (AVM's) zijn meestal asymptomatisch maar kunnen leiden tot complicaties met zeer variabele manifestaties. De aanvangsleeftijd van AVM-gerelateerde complicaties varieert, gaande van de kindertijd tot de late volwassenheid, en enkele gevallen die werden gerapporteerd tijdens de neonatale periode. Pulmonale AVM's manifesteren zich mogelijk met hersenabcessen, cerebrovasculair accidenten, transiënte ischemische aanvallen, tekenen van chronische hypoxemie of, zelden, hemorragische ruptuur. AVM's van het centrale zenuwstelsel kunnen hemorragisch zijn of, zelden, tekenen van trage compressie veroorzaken. Hepatische AVM's, die gedurende lange tijd latent kunnen blijven, worden in een beperkt deel van de patiënten ernstig en leiden tot high-output hartfalen, portale hypertensie, pulmonale hypertensie of ischemische cholangitis. Hemorragische digestieve teleangiëctasieën nemen toe met de leeftijd en kunnen chronische anemie verergeren.

Deze genetische stoornis is te wijten aan pathogene varianten, voornamelijk in ENG (9q34.11) of ACVRL1 (12q13.13), die coderen voor proteïnen met een rol in vasculaire ontwikkeling en angiogene homeostase van capillairen. Mutaties in SMAD4 (18q21.2) komen voor in zeldzame gevallen (1-3%) en leiden tot HHT geassocieerd met juveniele polypose. In een klein deel van de HHT-families werd de pathogene genvariant nog niet geïdentificeerd.

De diagnose is klinisch en/of moleculair. De klinische diagnose is gebaseerd op de aanwezigheid van minstens drie van de vier Curaçao-criteria: recurrente neusbloeding, cutane/mucosale teleangiëctasieën, viscerale betrokkenheid, en een eerstegraads familielid met HHT. Genetisch testen kan gebruikt worden voor screening, om een diagnose te bevestigen, of om de diagnose uit te sluiten indien de pathogene variant in de familie gekend is.

De differentiële diagnose omvat onder meer beperkte cutane systemische sclerose, digestieve angiodysplasieën, geïsoleerde sporadische AVM's in de longen, lever en hersenen, andere vasculaire anomaliesyndromen die AVM's veroorzaken, goedaardige erfelijke teleangiëctasie, en andere oorzaken van recurrente epistaxis (coagulatiestoornissen of andere lokale nasale factoren).

Prenataal genetisch testen is mogelijk bij families waarbij de pathogene variant werd geïdentificeerd, maar is niet noodzakelijk voor gepaste begeleiding van zwangerschap en geboorte. Beslissingen omtrent prenataal genetisch testen zijn de keuze van de ouders, maar een bespreking van alle gerelateerde kwesties is aangewezen. De gebruikelijke prenatale scans worden aangeboden, en echografisten die op de hoogte zijn van de aanwezigheid van HHT in de familie zullen de meest voorname AVM's detecteren.

Overerving gebeurt autosomaal dominant. Penetrantie is afhankelijk van de leeftijd, en de meerderheid vertoont symptomen voor de leeftijd van 50 jaar. Het fenotype is zeer variabel, zelfs tussen leden van dezelfde familie.

Het ziektebeheer omvat preventie en behandeling van epistaxis en anemie, testen op AVM's, en begeleiding aangaande kwesties gerelateerd aan zwangerschap. De behandeling van pulmonale AVM('s) is gebaseerd op vroege detectie, occlusie waar mogelijk, en continue zorg in geval van persisterende pulmonale AVM's. Bij ernstige betrokkenheid van de lever wordt multidisciplinaire beoordeling van de patiënten in een centrum met expertise in HHT aangeraden. Doorgaans worden cerebrale AVM's die niet hebben gebloed, niet behandeld, terwijl cerebrale AVM's die reeds hebben gebloed of die symptomatisch zijn geworden meestal behandeling vereisen. Gastro-intestinale teleangiëctasieën kunnen soms de oorzaak zijn van aanzienlijke anemie, vooral bij oudere patiënten, en vereisen specifiek beheer. Bewustzijn van de mogelijkheid op AVM's/HHT is belangrijk voor optimaal beheer van de diverse medische toestanden. HHT als gevolg van een pathogene variant van SMAD4 vereist controle op polypose en opvolgend onderzoek van de aorta.

De levensverwachting ligt lager bij niet-gecontroleerde patiënten. Patiënten die werden beoordeeld en behandeld voor pulmonale AVM's in een HHT-centrum vertonen een levensverwachting die vergelijkbaar is met die van de algemene populatie. Overlijden gerelateerd aan zwangerschap werd reeds gerapporteerd, en is vooral een risico voor vrouwen met pulmonale arterioveneuze malformaties.

Laatste update: januari 2019