Wissen über seltene Krankheiten und Orphan Drugs

Die Prävalenz liegt bei etwa 1/6.000.

Die häufigsten klinischen Symptome der hereditären hämorrhagischen Teleangiektasie (HHT) sind chronisches Nasenbluten, das manchmal schon bei Kindern eine Anämie erzeugt, und Haut- oder Schleimhaut-Teleangiektasien in typischen Lokalisationen, die bei Erwachsenen auftreten und mit dem Alter zunehmen. Viszerale arteriovenöse Malformationen (AVM) sind in der Regel asymptomatisch, können aber zu Komplikationen führen, die sehr variable Manifestationen hervorrufen. Das Alter des Auftretens von AVM-bedingten Komplikationen ist variabel und reicht von der Kindheit bis zum geriatrischen Alter, wobei einige wenige Fälle während der Neugeborenenperiode berichtet wurden. Pulmonale AVM können sich mit Hirnabszessen, Schlaganfällen, transitorischen ischämischen Attacken, Zeichen einer chronischen Hypoxämie oder, selten, einer hämorrhagischen Ruptur manifestieren. AVM des zentralen Nervensystems können hämorrhagisch sein oder, selten, die klinischen Zeichen einer langsamen Kompression hervorrufen. Hepatische AVMs, die lange Zeit latent bleiben können, werden bei einem begrenzten Anteil von Patienten schwerwiegend und führen zu hochgradigem Herzversagen, portaler Hypertension, pulmonaler Hypertonie oder ischämischer Cholangitis. Hämorrhagische Teleangiektasien im Verdauungstrakt nehmen mit dem Alter zu und können eine chronische Anämie verschlimmern.

Diese genetische Störung ist auf pathogene Varianten vor allem im ENG- (9q34.11) oder ACVRL1-Gen (12q13.13) zurückzuführen, die für Proteine kodieren, die an der Gefäßentwicklung und der angiogenen Homöostase der Kapillaren beteiligt sind. Mutationen im SMAD4-Gen (18q21.2) treten in seltenen Fällen (1-3%) auf und führen zu HHT in Verbindung mit juveniler Polyposis. Bei einem kleinen Teil der HHT-Familien ist die pathogene Genvariante noch nicht identifiziert worden.

Die Diagnose ist klinisch und/oder molekular. Die klinische Diagnose basiert auf dem Vorliegen von mindestens drei der vier Curaçao-Kriterien: rezidivierende Epistaxis, kutane/mukosale Teleangiektasien, viszerale Beteiligung und ein Familienmitglied in erster Linie mit HHT. Genetische Tests können zum Screening, zur Bestätigung einer Diagnose oder zum Ausschluss der Diagnose eingesetzt werden, wenn die pathogene Variante in der Familie bekannt ist.

Die Differentialdiagnose umfasst die limitierte kutane systemische Sklerose, verdauungsbedingte Angiodysplasien, isolierte sporadische AVM in der Lunge, der Leber und im Gehirn, andere Syndrome mit vaskulären Anomalien, die AVM verursachen; gutartige hereditäre Teleangiektasien und andere Ursachen für rezidivierende Epistaxis (Gerinnungsstörungen oder andere lokale Faktoren in der Nase).

Pränatale genetische Tests sind in Familien möglich, in denen die pathogene Variante in der Familie identifiziert wurde, sind aber für ein angemessenes Schwangerschafts- und Geburtsmanagement nicht erforderlich. Entscheidungen über pränatale genetische Tests sind die Wahl der Eltern und eine Diskussion aller damit verbundenen Fragen ist angebracht. Es werden die üblichen vorgeburtlichen Untersuchungen angeboten, und größere AVM werden von erfahrenen Klinikern, die sich des Vorhandenseins von HHT in der Familie bewusst sind, zumeist in der Sonographie erkannt.

Die Vererbung ist autosomal-dominant. Die Penetranz ist altersabhängig, wobei die Mehrheit vor dem 50. Lebensjahr Symptome zeigt. Der Phänotyp ist sehr variabel, auch zwischen Mitgliedern der gleichen Familie.

Das Krankheitsmanagement umfasst die Vorbeugung und Behandlung von Epistaxis und Anämie, das Screening auf AVM und die Beratung bei schwangerschaftsbezogenen Fragen. Die pulmonalen AVM sollten frühzeitig erkannt und (wenn möglich) okkludiert werden. Persistierende pulmonale AVM sollten kontinuierlichen überwacht werden. Bei schwerer Leberbeteiligung wird eine multidisziplinäre Patientenbeurteilung in einem Zentrum mit Expertise in HHT empfohlen. Normalerweise werden nicht blutende zerebrale AVM nicht behandelt, während blutende oder symptomatische AVM in der Regel eine Behandlung erfordern. Gastrointestinale Teleangiektasien können manchmal die Ursache für eine signifikante Anämie sein, insbesondere bei älteren Patienten, und erfordern ein spezielles Management. Das Wissen um die Möglichkeit einer AVM/HHT ist wichtig für eine optimale Versorgung in den verschiedenen Stadien der Erkrankung. Eine HHT, die durch eine pathogene Variante im SMAD4-Gen verursacht wird, erfordert ein Screening auf Polyposis und eine Nachuntersuchung der Aorta.

Die Lebenserwartung ist bei ungetesteten Patienten verkürzt. Bei Patienten, die in einem HHT-Zentrum auf pulmonale AVM untersucht und behandelt werden, ist die Lebenserwartung vergleichbar mit derjenigen der allgemeinen Bevölkerung. Es wurden schwangerschaftsbedingte Todesfälle dokumentiert, die ein besonderes Risiko für Frauen mit pulmonalen arteriovenösen Fehlbildungen darstellen.

Aktualisiert am: Januar 2019