Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence est d'environ 1/6 000.

Les signes cliniques les plus courants de la télangiectasie hémorragique héréditaire (THH) incluent des épistaxis récidivantes (saignements du nez) qui apparaissent fréquemment dès l'enfance, et des télangiectasies cutanées ou muqueuses de survenue plus tardive, qui augmentent avec l'âge, faisant de l'anémie le principal problème à traiter. Les malformations artérioveineuses (MAV) viscérales sont habituellement asymptomatiques, mais elles peuvent entraîner des complications dont les manifestations sont très inconstantes. L'âge auquel surviennent les complications liées aux MAV varie, pouvant apparaître chez l'enfant comme chez les sujets âgés. Quelques cas ont été rapportés au cours de la période néonatale. Les MAV pulmonaires peuvent se manifester par des abcès cérébraux, des accidents vasculaires cérébraux, des accidents ischémiques transitoires, des signes chroniques d'hypoxémie ou, plus rarement, une rupture hémorragique. Les MAV du système nerveux central peuvent être hémorragiques ou, plus rarement, entraîner des signes de compression lente. Les MAV hépatiques, qui peuvent rester latentes pendant longtemps, ne deviennent sévères que chez une petite proportion de patients et peuvent entraîner une insuffisance cardiaque à débit élevé, une hypertension portale, une hypertension pulmonaire ou une cholangiopathie ischémique. La survenue de télangiectasies digestives hémorragiques augmente avec l'âge ; elles peuvent aggraver l'anémie chronique.

La maladie d'origine génétique est principalement due à des variants pathogènes des gènes ENG (9q34.11) et ACVRL1 (12q13.13), codant pour des protéines impliquées dans le développement vasculaire et dans l'homéostasie angiogénique des vaisseaux capillaires. Dans de rares cas (1-3 %), on observe des mutations du gène SMAD4 (18q21.2) entraînant une THH associée à une polypose juvénile. Chez une faible proportion de familles atteintes par la THH, le variant génétique pathogène n'a pas été identifié.

Le diagnostic est clinique et/ou moléculaire. Le diagnostic clinique repose sur la présence d'au moins trois des quatre critères de Curaçao : épistaxis récidivantes, télangiectasies cutanéo-muqueuses, atteinte viscérale et un parent au premier degré atteint de THH. Des tests génétiques peuvent permettre de dépister, de confirmer ou d'écarter le diagnostic si le variant pathogène est connu au sein de la famille.

Le diagnostic différentiel vise à écarter une sclérose systémique cutanée limitée, une angiodysplasie digestive, des MAV sporadiques isolées des poumons, du foie et du cerveau, d'autres anomalies vasculaires provoquant des MAV, une télangiectasie héréditaire bénigne, ainsi que d'autres causes d'épistaxis récidivantes (troubles de la coagulation ou autres atteintes de la muqueuse nasale).

Un dépistage génétique prénatal est possible si le variant pathogène a été identifié dans la famille, mais n'est pas nécessaire pour le bon déroulement de la grossesse et de l'accouchement. La décision de réaliser le dépistage génétique prénatal incombe aux parents, qui devront cependant être informés des risques d'une telle démarche. On proposera les échographies prénatales standards. Le praticien ayant connaissance des antécédents de THH dans la famille, sera à même de détecter la plupart des MAV majeures.

Le mode de transmission est autosomique dominant. La pénétrance dépend de l'âge, la majorité des patients présentant des symptômes avant l'âge de 50 ans. Le phénotype est très inconstant, même entre membres d'une même famille.

La prise en charge de la maladie inclut la prévention et le traitement des épistaxis et de l'anémie, le dépistage des MAV, ainsi que des conseils quant aux risques liés à la grossesse. La prise en charge des MAV pulmonaires repose sur une détection précoce, la réalisation d'une vaso-occlusion si possible et sur des soins continus en cas de MAV pulmonaires persistantes. En cas d'atteinte hépatique sévère, une évaluation multidisciplinaire du patient dans un centre spécialisé en THH est recommandée. En règle générale, les MAV cérébrales sans rupture hémorragique ne sont pas traitées. Les MAV cérébrales avec rupture hémorragique ou qui sont devenues symptomatiques nécessitent, quant à elles, généralement un traitement. Les télangiectasies gastro-intestinales peuvent parfois être à l'origine d'une anémie sévère, notamment chez les patients âgés, et nécessitent une prise en charge spécifique. Il est important de sensibiliser à la possible survenue de MAV/THH pour une prise en charge optimale suivant l'état de santé du patient. Les patients atteints de THH due à un variant pathogène de SMAD4 doivent faire l'objet d'un dépistage de la polypose et d'un suivi aortique.

L'espérance de vie des patients non dépistés est réduite. L'espérance de vie des patients pris en charge pour MAV pulmonaires en centres spécialisés est comparable à celle de la population générale. Quelques cas de mortalité pendant la grossesse ont été rapportés. Les femmes présentant des malformations artérioveineuses pulmonaires sont particulièrement à risque.

Dernière mise à jour : janvier 2019