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Hiperinsulinismo congénito aislado
Es una enfermedad endocrina poco frecuente caracterizada por una secreción excesiva o desregulada de insulina y episodios recurrentes de hipoglucemia que, sin tratamiento, pueden provocar secuelas neurológicas. Se distinguen dos formas en base a la respuesta al tratamiento de primera línea: hiperinsulinismo sensible al diazóxido e hiperinsulinismo resistente al diazóxido; y tres formas histopatológicas: focal, difusa y atípica. La forma focal sólo se observa en casos de inicio precoz de pacientes resistentes al diazóxido.
ORPHA:657
Nivel de clasificación: Grupo de trastornos
- CHI
- Hipoglucemia hiperinsulinémica persistente infantil
- PHHI
Prevalencia: Desconocido
Herencia: Autosómica dominante, Autosómica recesiva
Edad de inicio o aparición: Infancia, Lactancia, Neonatal
El hiperinsulinismo congénito (HIC) aislado es la causa más frecuente de hipoglucemia grave y persistente en el período neonatal y primera infancia. La prevalencia media al nacimiento es de 1/27.000 en todo el mundo, pero puede llegar a 1/2.500 en comunidades con un elevado grado de consanguinidad.
El HIC puede presentarse desde el nacimiento hasta la edad adulta temprana según la gravedad de la hipoglucemia. El inicio neonatal es el más frecuente; los recién nacidos, a menudo macrosómicos, se presentan con problemas de alimentación, intolerancia al ayuno e hipoglucemia persistente. Los episodios de hipoglucemia varían de leves (letargia, hipotonía e irritabilidad) a graves (apnea, convulsiones o coma) que conducen a secuelas neurológicas. Los pacientes que debutan más tarde presentan hipoglucemia típica recurrente (palidez, sudoración profusa y taquicardia).
Hasta la fecha, el HIC se ha asociado a 9 genes; las variantes más comunes implican a los genes ABCC8 (11p15.1) y KCNJ11 (11p15.1), que codifican para el canal de potasio sensible a ATP de la célula beta pancreática.
La insulina/péptido C sérica detectable, los bajos niveles de cuerpos cetónicos y la supresión de ácidos grasos durante los episodios de hipoglucemia permiten establecer un diagnóstico de hipoglucemia hiperinsulinémica. El requerimiento continuo de glucosa por encima de la tasa fisiológica de producción de glucosa hepática es patognomónico del hiperinsulinismo (HI). El HIC de aparición tardía puede requerir pruebas de provocación. La forma congénita (genética) debe establecerse en base a antecedentes familiares consistentes con HI o diabetes monogénica, alteraciones bioquímicas (hiperamonemia asociada a variantes en GDH, o niveles elevados de C4-OH en plasma y 3OH-glutarato en orina con variantes en HADH) y pruebas genéticas. Por último, en los casos que no respondan al diazóxido, está indicada la prueba genética urgente para las variantes de ABCC8 / KCNJ11 y, cuando sea necesario, la tomografía por emisión de positrones (PET; por sus siglas en inglés) con 18F-DOPA para diferenciar entre las formas focal y difusa.
El diagnóstico diferencial incluye todas las demás causas de hipoglucemia recurrente: para la HI observada desde el nacimiento, éstas incluyen la HI neonatal transitoria y la HIC sindrómica (hay más de 30 síndromes que presentan HI al nacimiento, siendo los más frecuentes el síndrome de Beckwith-Wiedemann, de Kabuki y de Turner); a edades más avanzadas, éstas pueden incluir insulinoma, HI poscirugía bariátrica, HI inducida por fármacos y síndromes autoinmunes (HI por anticuerpos antiinsulina), etc.
Las pruebas genéticas prenatales son posibles cuando la etiología molecular ha sido previamente identificada en un probando.
El trastorno puede ser autosómico dominante o recesivo, por lo que el consejo genético dependerá de las variantes responsables (de novo, mutaciones germinales o somáticas). Se puede ofrecer pruebas genéticas a las familias afectas cuando la etiología molecular ha sido previamente identificada en un probando.
En estos pacientes es crucial restablecer y mantener la normoglucemia de manera urgente para evitar daños cerebrales irreversibles, especialmente en recién nacidos. Al nacimiento, la hipoglucemia grave puede requerir infusión continua de glucosa e inyección de glucagón. El diazóxido es la primera línea de tratamiento médico, al que se añade octreótida como complemento en pacientes que no responden al diazóxido. La resección pancreática parcial es curativa para la HI focal. En pacientes con enfermedad difusa, se debe prescribir un tratamiento conservador cuando sea posible hacerlo con seguridad; en pacientes sin respuesta a la dieta ni al tratamiento médico, puede ser necesaria una pancreatectomía casi total.
Para la HIC de inicio neonatal, la preocupación fundamental es el pronóstico cognitivo, que puede verse afectado hasta en un 30 a 50 % de los pacientes, especialmente en aquellos que sufrieron hipoglucemia prolongada y grave. La evolución espontánea de la glucemia es variable: en niños, la gravedad de la enfermedad disminuye en el tiempo, e incluso en algunos casos puede resolverse, mientras que en otros persiste hasta la edad adulta. Cuando se resuelve, se recomienda realizar un seguimiento de por vida debido al riesgo de aparición de diabetes posteriormente. En los casos de pancreatectomía subtotal, la intolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus que requieren insulina son inevitables, ocurriendo dentro de los 15 años posteriores a la intervención quirúrgica.
Última actualización: junio 2022 - Revisores expertos: Dr Jean-Baptiste ARNOUX | MetabERN* - Dr Cécile SAINT-MARTIN
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