Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

Los feocromocitomas-paragangliomas (FPGL) son infrecuentes y están presentes en el 0,1 a 0,6% de los pacientes con hipertensión y en el 5% de los pacientes con incidentaloma suprarrenal. La incidencia anual es de 0,57/100.000, aproximadamente (0,46 para feocromocitomas y 0,11 para paragangliomas).

La sintomatología puede estar relacionada con la hipersecreción de catecolaminas. Es variable, fluctuante, inespecífica e incluso, a veces, completamente inexistente. La hipertensión es el signo más común y puede ser crónica (50-60%) o paroxística (35%) y asociada a hipotensión ortostática. La presión arterial también puede ser normal, especialmente en pacientes con hipersecreción de grado leve o nula. Una descarga repentina de catecolaminas puede causar síntomas paroxísticos que pueden ocurrir o no concomitantemente: cefalea (60-90%), sudoración (55-75%) y palpitaciones (50-70%). La especificidad y sensibilidad de esta tríada para el diagnóstico de feocromoctioma y/o paraganglioma secretor de catecolaminas son 94% y 91% respectivamente. Entre el 10 y el 15% de los FPGL se diagnostican tras una miocardiopatía aguda, siendo la miocardiopatía de Takotsubo la más frecuente. Los otros síntomas, menos frecuentes, son deterioro general, pérdida de peso, estreñimiento, ansiedad, hiperglucemia y náusea. Los paragangliomas de cabeza y cuello son clásicamente tumores no secretores: el descubrimiento podría hacerse por la palpación de una masa cervical o una hinchazón ocasionalmente pulsátil, tinnitus, hipoacusia o incluso parálisis de los pares craneales (disfonía, disfagia...). En formas determinadas genéticamente, pueden asociarse otros tumores o signos. Por ejemplo, tumores del estroma gastrointestinal en pacientes con síndrome de Carney-Stratakis.

Aproximadamente el 40% de los FPGL ocurre en el contexto de un síndrome hereditario de carácter autosómico. Se han identificado más de 15 genes de predisposición (SDHA, SDHB, SDHC, SDHD, RET, BVS, NF1, TMEM127, MAX, FH...). Aproximadamente el 60% de los casos son esporádicos, pero hasta el 30% de los tumores esporádicos en realidad porta mutaciones somáticas en estos genes de susceptibilidad conocidos.

El diagnóstico de FPGL secretor se basa en mediciones de metanefrinas libres en plasma o metanefrinas fraccionadas en orina de 24 horas. Es necesaria una evaluación radiológica con imágenes de medicina convencional y nuclear para localizar el tumor. No debe realizarse biopsia debido al elevado riesgo de crisis hipertensiva aguda inducida por catecolaminas y de hematoma. Un inicio temprano y/o la presencia de múltiples FPGL suprarrenales, feocromocitoma bilateral o metástasis sugieren una forma genética.

En pacientes con síntomas paroxísticos, el principal diagnóstico diferencial incluye el trastorno de pánico, los sofocos y el síndrome carcinoide.

El diagnóstico prenatal no se realiza excepto en pacientes con enfermedad de VHL. Se pueden ofrecer pruebas genéticas a niños en riesgo a partir de los 6 años de edad.

Las pruebas genéticas están indicadas en todos los pacientes diagnosticados con FPGL dado que el 40% de los casos ocurre en el contexto de un síndrome hereditario autosómico. Además, el seguimiento del paciente debe de estar adaptado en función del gen mutado (por ejemplo, un seguimiento más cercano de la mutación SDHB, que aumenta el riesgo de malignidad). También es importante ofrecer pruebas de detección a los familiares de primer grado de los portadores de mutaciones.

Los pacientes deben someterse a bloqueo alfa adrenérgico preoperatorio y rehidratación para prevenir una crisis hipertensiva durante la intervención quirúrgica. En caso de taquicardia, se puede agregar un betabloqueante cardioselectivo en una segunda fase. Se puede proponer radioterapia para los paragangliomas no funcionantes de la base del cráneo y del cuello. De hecho, el riesgo de daño neurovascular es importante con la cirugía. Para el FPGL metastásico, no hay consenso. La decisión terapéutica requiere de una evaluación multidisciplinar por parte de un equipo de expertos (cirugía, radioterapia metabólica o convencional, embolización, quimioterapia, terapia dirigida ...). El manejo de los pacientes debe realizarse en un centro de referencia.

Las complicaciones cardiovasculares agudas (muerte súbita, miocardiopatía aguda por estrés, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca...) representan las causas más frecuentes de morbimortalidad. Además, se puede observar una evolución metastásica o recurrencia en aproximadamente el 15% de los casos, especialmente en aquellos pacientes con predisposición genética.

Última actualización: abril 2020 - Revisores expertos: Pr Laurence AMAR - Dr Alexandre BUFFET - Dr Nelly BURNICHON - Pr Anne-Paule GIMENEZ-ROQUEPLO