Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La lymphangioléiomyomatose (LAM) sporadique affecte environ 1/129 000 à 385 000 femmes adultes en Europe. Cependant, la LAM peut être un signe du complexe de la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB) et apparaît dans 30 à 40 % des cas de STB chez l'adulte. La LAM sporadique touche presque exclusivement les femmes.

La maladie se caractérise par une atteinte respiratoire, à savoir, une dyspnée progressive, un pneumothorax et un chylothorax. La LAM peut entraîner une insuffisance respiratoire chronique. L'atteinte extrapulmonaire est courante en cas d'AML principalement localisée au niveau rénal et habituellement asymptomatique (l'hémorragie est rare). Une ascite chyleuse, une lymphadénopathie thoracique et abdominale, ainsi que des masses kystiques (lymphangioléimyomes) (surtout rétropéritonéales) peuvent être observées. Les symptômes peuvent s'aggraver pendant la grossesse.

La LAM sporadique est due à des mutations somatiques du gène TSC1 (tuberous sclerosis complex 1) et du gène TSC2 (tuberous sclerosis complex 2), codant pour les principales protéines de signalisation, hamartine et tubérine. Les mutations conduisent à une prolifération excessive des cellules LAM. En revanche, la STB est due à des mutations germinales.

Le diagnostic définitif de la LAM repose sur une tomodensitométrie de haute résolution (TDM-HR) montrant des kystes pulmonaires typiques distribués de manière diffuse et pouvant être associés à l'un des critères suivants : une STB, une biopsie pulmonaire montrant des kystes et des cellules immatures anormales de type muscle lisse (cellules LAM), des AML rénaux, un épanchement chyleux abdominal ou thoracique, un lymphangioléiomyome et un taux sérique élevé du facteur de croissance de l'endothélium vasculaire D (VEGF-D) au-delà de 800 mg/L. Le diagnostic de LAM est possible lorsque seuls des kystes pulmonaires caractéristiques sont présents.

Les deux principaux diagnostics différentiels visent à écarter l'histiocytose langerhansienne pulmonaire de l'adulte et l'emphysème. Les diagnostics différentiels moins fréquents incluent la pneumopathie d'hypersensibilité, la maladie de dépôt des chaînes légères, le syndrome de Birt-Hogg-Dubé et le syndrome de Gougerot-Sjögren.

La LAM sporadique n'est pas héréditaire. En revanche, la STB peut être héréditaire ou résulter de mutations germinales de novo du gène TSC1 ou TSC2.

Les patients atteints de LAM développant une obstruction des voies aériennes doivent faire l'objet de tests réguliers de la fonction pulmonaire. La prise en charge de l'obstruction des voies aériennes est essentielle et 1/4 des patients répondent aux bronchodilatateurs inhalés. Les patients doivent être informés du risque de pneumothorax. Une pleurodèse chimique peut être réalisée dès le premier pneumothorax pour prévenir le risque accru de récidive. Une pleurodèse chirurgicale est souvent nécessaire en cas de pneumothorax ou de chylothorax récidivants. Une transplantation pulmonaire unilatérale ou bilatérale est réalisée en cas d'échec des autres options. Le sirolimus (un inhibiteur de mTOR) peut être utilisé dans des centres d'expertise afin de stabiliser ou d'améliorer la fonction pulmonaire en cas d'altération de la fonction pulmonaire (volume expiratoire maximal par seconde [VEMS] < 70 % de la valeur prédite) ou de diminution de la fonction pulmonaire (baisse du VEMS > 90 mL/an). Les AML asymptomatiques < 4 cm de diamètre ne nécessitent généralement pas de traitement, mais doivent être surveillés. Les AML > 4 cm présentant des microanévrysmes > 0,5 cm ou un risque de saignement doivent être traitées par embolisation artérielle sélective, sirolimus ou évérolimus, ou par chirurgie conservatrice du néphron. Le traitement par oestrogènes doit être évité

Le taux de progression et la sévérité de la maladie sont très variables. Le principal facteur prédictif du pronostic est la vitesse de déclin de la fonction pulmonaire.

Dernière mise à jour : mai 2022 - Editeur(s) expert(s) : Pr Vincent COTTIN | ERN-LUNG*

* Réseaux de référence européens