Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

Bien que la HPN ait été décrite à travers le monde, sa prévalence exacte est inconnue. Elle est estimée à 1/80 000 en France. Au Royaume-Uni, son incidence annuelle est estimée à environ 1/770,000 et sa prévalence à environ 1/62 500. La maladie est plus fréquente en Asie du Sud-Est et en Extrême-Orient. Les hommes et les femmes sont affectés de la même manière.

La maladie peut toucher tous les âges, mais elle affecte en particulier les jeunes adultes. Les manifestations cliniques sont variables et incluent une anémie hémolytique, des thromboses des vaisseaux de moyen et gros calibre (en particulier les veines hépatiques, abdominales, cérébrales et dermiques) et un déficit modéré à sévère de l'hématopoïèse pouvant entraîner une pancytopénie. Généralement, l'anémie se manifeste par une pâleur, une fatigue et un essoufflement à l'effort. L'hémoglobinurie peut se traduire par des urines foncées durant la nuit et le matin (environ 25 % des cas) et, dans certains cas, par une insuffisance rénale. Un ictère peut être présent. Selon leur localisation, les thromboses (qui touchent 30 à 40 % des patients sans traitement) peuvent entraîner des douleurs abdominales, une hépatomégalie, une ascite et des céphalées. L'HPN est une maladie chronique qui évolue par poussées d'hémolyse. Les périodes de crise peuvent être déclenchées par divers facteurs tels que, entre autres, une infection banale, une vaccination, une intervention chirurgicale ou certains antibiotiques. Une aplasie médullaire peut précéder, accompagner ou secondairement compliquer la maladie (40-50 % des cas).

La maladie est due à des mutations somatiques du gène PIG-A (Xp22.1), codant pour une protéine nécessaire à la biosynthèse du glycosyl-phosphatidylinositol (GPI). La mutation a lieu dans une ou plusieurs cellule(s) souche(s) hématopoïétique(s) et entraîne un déficit (total ou partiel) de toutes les protéines qui s'attachent normalement à la surface de la membrane cellulaire grâce à la molécule d'ancrage GPI (en particulier CD55 et CD59 qui régulent l'hémolyse liée au complément).

Le diagnostic repose sur le tableau clinique et la présence d'une anémie hémolytique, et ce d'autant plus que sont associées une thrombose et/ou une cytopénie périphérique. Il est confirmé par la mise en évidence par cytométrie en flux, d'un déficit en protéines GPI-dépendantes dans les globules rouges, les monocytes et les granulocytes. L'analyse moléculaire n'est pas utilisée car les mutations responsables de la maladie ne sont ni homogènes, ni répétitives.

Le diagnostic différentiel inclut toutes les autres formes d'anémie (en particulier l'anémie hémolytique auto-immune) et les autres causes de thromboses profondes en fonction de la présentation clinique.

Jusqu'en 2007 le traitement était principalement symptomatique : transfusion, anticoagulants et traitement d'une aplasie associée. L'anticorps monoclonal Eculizumab a reçu la désignation européenne de médicament orphelin pour le traitement des HPN en juin 2007. Il réduit significativement l'hémolyse, le besoin de transfusions, la fatigue, l'apparition des thromboses, le risque d'aggravation de l'insuffisance rénale et a permis d'améliorer la survie des patients. La greffe de moelle osseuse si elle permet de guérir l'HPN n'est indiquée que si une aplasie médullaire sévère associée la justifie du fait des risques de complications sévères liées à cette procédure dans ce contexte.

La survie à 6 ans des patients traités depuis 2005 est de 92 %. La médiane de survie s'est améliorée de façon significative grâce à l'eculizumab, ainsi qu'à l'amélioration des traitements de support et de la prise en charge des complications de la maladie.

Dernière mise à jour : octobre 2017 - Editeur(s) expert(s) : Pr Régis PEFFAULT DE LA TOUR - Dr Flore SICRE DE FONTBRUNE - Pr Gérard SOCIE