Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'incidence des réactions d'hyperthermie maligne est comprise entre 1/5 000 et 1/50 000 à 100 000 anesthésies. Cependant, la prévalence des anomalies génétiques peut atteindre 1/400 individus. Une prépondérance masculine significative a été rapportée.

Les signes cliniques de la maladie sont très variables, allant d'une évolution autolimitée s'accompagnant de symptômes légers ou modérés, à des crises fulminantes. Les signes classiques de la maladie, tous liés à une réponse hypermétabolique, sont une hyperthermie marquée, une tachycardie, une arythmie supraventriculaire et ventriculaire, une tachypnée, une augmentation de la production de dioxyde de carbone et de la consommation d'oxygène, une acidose, un spasme isolé du masséter ou une rigidité musculaire généralisée et une rhabdomyolyse. En l'absence de traitement, le stade terminal de la maladie est marqué par une défaillance multiviscérale (y compris une insuffisance rénale aiguë) et un collapsus circulatoire.

Dans la plupart des cas, la maladie est causée par un défaut du récepteur de la ryanodine. Parmi plus de 400 variants identifiés dans le gène du récepteur de la ryanodine (RYR1) situé en 19q13.1, au moins 34 sont causaux. Les changements physiopathologiques sont dus à une augmentation incontrôlée du calcium myoplasmique, activant des processus biochimiques liés à l'activation musculaire. L'épuisement de l'ATP compromet l'intégrité de la membrane musculaire et entraîne une hyperkaliémie et une rhabdomyolyse. Les épisodes d'HM sont principalement déclenchés par les anesthésiques volatils et la succinylcholine. Dans de très rares cas, des situations stressantes telles que l'exercice, l'émotion et la chaleur peuvent déclencher une réaction.

L'augmentation des valeurs de dioxyde de carbone en fin d'expiration constitue un indice de diagnostic précoce. La gazométrie artérielle met en évidence une association d'acidose métabolique et respiratoire, un déficit de base, une hyperlactatémie, une hypercapnie et une hypoxémie. Le diagnostic repose sur un test in vitro de contracture d'une biopsie musculaire à l'halothane et à la caféine. D'autres médicaments tels que la ryanodine et le 4-chloro-m-crésol ont également été utilisés, mais ne font pas partie d'un protocole standard. Le diagnostic est posé lorsque les forces de contracture dépassent la valeur seuil après exposition à ces substances. L'identification des variants génétiques a permis d'introduire, de façon limitée à ce jour, les tests génétiques visant à détecter une susceptibilité à l'hyperthermie maligne. La génétique moléculaire deviendra de plus en plus utile pour identifier les personnes à risque, la sensibilité des tests s'améliorant au fur et à mesure.

Le diagnostic différentiel d'une crise fulminante d'HM vise à écarter le phéochromocytome sporadique, le syndrome sérotoninergique, le syndrome malin des neuroleptiques, la réaction anaphylactique, la crise thyréotoxique et la septicémie.

L'HM se transmet sur un mode autosomique dominant. Le conseil génétique est possible lorsque la mutation à l'origine de la maladie est connue dans la famille.

Le dantrolène sodique est un antagoniste spécifique des modifications physiopathologiques de la maladie et doit être disponible lors de l'anesthésie générale. En cas de suspicion de maladie, l'administration d'agents déclencheurs doit être interrompue immédiatement et l'anesthésie doit se poursuivre avec du propofol intraveineux, des opioïdes et/ou des sédatifs. Pendant une crise, le dantrolène doit être administré à raison de 2,5 mg/kg, toutes les 5 à 10 minutes, jusqu'à ce que le patient soit stabilisé. Une réanimation volumétrique et l'administration de vasopresseurs peuvent être nécessaires pour stabiliser l'hémodynamique. Le refroidissement (à l'aide de l'administration intraveineuse de liquides froids, de l'application topique de glace ou de couvertures réfrigérantes spéciales) est essentiel, car les températures élevées aggravent les réactions dues à l'HM.

En l'absence de traitement, le syndrome est susceptible de conduire au décès, mais grâce aux progrès spectaculaires réalisés dans la compréhension des manifestations cliniques et de la physiopathologie du syndrome, la létalité due à l'HM est passée de plus de 80 %, il y a 30 ans, à moins de 5 % à l'heure actuelle.

Dernière mise à jour : février 2015 - Editeur(s) expert(s) : Dr Neil POLLOCK - Dr Henry ROSENBERG - Dr Kathryn STOWELL