Kennis over zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

De geschatte prevalentie bedraagt 1/10.000. De jaarlijkse incidentie gaat van 1/5.000 tot 1/15.000.

De meest frequente vorm van congenitale adrenale hyperplasie (CAH) is klassieke CAH door deficiëntie van 21-hydroxylase, die verder kan onderverdeeld worden in simpele viriliserende, zoutverliezende en niet-klassieke (N) types. Meisjes presenteren zich bij de geboorte met variabele virilisatie van uitwendige geslachtsorganen, met variabele gradaties van vergroting van clitoris en fusie van schaamlippen. Ze vertonen een normale baarmoeder maar abnormale ontwikkeling van vagina. Geslachtsorganen van getroffen 46,XX-zuigelingen zijn qua uiterlijk soms niet te onderscheiden van mannelijke geslachtsorganen, maar bevatten geen gonaden. Gonadale ontwikkeling is normaal, met potentieel normale ovariële functie. De uitwendige geslachtsorganen bij jongens zijn normaal. Zoutverliezende vormen van CAH leiden tot symptomen van dehydratie, hypoglycemie en hypotensie tijdens de eerste levensweken en kunnen levensbedreigend zijn. Bij kinderen kan premature pubarche waargenomen worden, alsook versnelde groei, versnelde skeletmaturatie en vroegtijdige puberteit (met kleinere volwassen lichaamslengte tot gevolg). NCAH wordt vaak pas gediagnosticeerd rond de adolescentie, wanneer de eerste symptomen verschijnen. Manifestaties die worden waargenomen bij vrouwen zijn hirsutisme, acne, anovulatie en onregelmatige menstruatie. Mannen (en sommige vrouwen) zijn asymptomatisch. Hirsutisme houdt aan in de volwassenheid en vrouwen kunnen lijden aan chronische anovulatie, vruchtbaarheidsproblemen, en metabole en cardiovasculaire stoornissen. Andere zeldzame vormen kunnen zich manifesteren met arteriële hypertensie, craniofaciale malformaties en atypische uitwendige geslachtsorganen bij beide geslachten.

In 90-95% van de gevallen wordt CAH veroorzaakt door een mutatie in het gen CYP21A2 dat is gesitueerd op chromosoom 6p21.3 en dat codeert voor een enzym dat productie van cortisol en aldosteron controleert. Andere genen zijn minder vaak betrokken en liggen aan de basis van de volgende varianten van CAH: CAH door deficiëntie van 17-alfa-hydroxylase, CAH door deficiëntie van 3-bèta-hydroxysteroïddehydrogenase, CAH door deficiëntie van 11-bèta-hydroxylase, CAH door deficiëntie van cytochroom P450-oxidoreductase, en congenitale lipoïde adrenale hyperplasie.

Diagnose van meisjes met klassieke CAH gebeurt meestal bij de geboorte wanneer atypische geslachtsorganen aanwezig zijn. Meting van 17-hydroxyprogesteron (17-OHP)-spiegels laat toe baby's te screenen op CAH om diegenen met de klassieke vormen te identificeren. Genetische screening bevestigt ook een diagnose van CAH door patiënten met een mutatie in een CAH-gerelateerd gen te identificeren. In de meeste Europese landen bestaan neonatale screeningprogramma's om CAH bij de geboorte te diagnosticeren.

Bij volwassen vrouwen kan een tumor van ovarium of bijnier de klinische manifestaties van CAH met virilisatie nabootsen. Polycysteus ovarieel syndroom is een andere differentiële diagnose.

Prenatale diagnose is mogelijk bij families met gekende pathogene genotypes door screening voor een causaal gen van de ziekte door middel van vruchtwaterpunctie of vlokkentest. Niet-invasieve prenatale diagnose werd uitgevoerd door analyse van circulerend vrij foetaal DNA in maternaal bloed in proof-of-concept studies.

De aandoening is autosomaal recessief, en erfelijkheidsadvies kan aangeboden worden aan ouders met CAH.

Levenslange hormonale substitutietherapie is nodig om bijnierschorsinsufficiëntie te behandelen en de gehaltes van androgene hormonen te verlagen, zodoende normale groei en puberteit bij kinderen te bewerkstelligen. Hydrocortison reguleert menstruatiecycli en bevordert vruchtbaarheid bij volwassen vrouwen. Hydrocortison wordt meestal toegediend aan kinderen als substitutietherapie met glucocorticoïd (dosering wordt gemonitord en dient verhoogd te worden in periodes van stress of intercurrente ziekte), en 9 alfa-fludrocortisonacetaat als substitutietherapie met mineralocorticoïd. Genitale reconstructieve chirurgie bij getroffen vrouwen wordt niet langer beschouwd als noodprocedure, en de ideale timing dient nog bepaald te worden. Psychologische ondersteuning is vaak nodig. Hirsutisme wordt behandeld met methoden voor verwijdering van haar. Menstruatiecycli kunnen soms gereguleerd worden met orale contraceptiva. Dexamethason kan toegediend worden aan zwangere vrouwen die risico lopen op het krijgen van een nakomeling met de mutatie (wanneer de foetus vrouwelijk is), zodoende virilisatie bij meisjes te voorkomen. Deze behandeling is nog steeds controversieel vanwege mogelijke nadelige effecten.

Mits gepaste behandeling kunnen patiënten een normale levensverwachting hebben. Niet gecontroleerde CAH kan echter geassocieerd zijn met levensbedreigende acute bijnierschorsinsufficiëntie en een hoger risico op comorbiditeiten (metabool, cardiovasculair, subfertiliteit).

Laatste update: februari 2022 - Deskundige recensent(en): Pr. Juliane LEGER | Endo-ERN*

* Europese referentienetwerken