Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence varie selon la région géographique : Chez les adultes, elle est estimée à 1/5 000 aux États-Unis et à environ 1/3 000 au Royaume-Uni. La forme adulte représente 85 à 90 % des formes de myasthénie auto-immune en Europe et aux États-Unis. Le sex-ratio hommes/femmes est de 1:3 chez les patients de moins de 40 ans, le même que celui des patients âgés de 40 à 50 ans, et d'environ 1,5:1 chez les patients plus âgés.

Les premiers symptômes sont généralement oculaires, en particulier une diplopie et un ptosis unilatéral ou bilatéral. Environ 15 % des patients présentant des signes oculaires n'évoluent pas vers une myasthénie généralisée. Environ 2 à 3 ans après les premières manifestations, la majorité des patients (environ 80 %) développent une faiblesse musculaire généralisée fluctuante, qui s'aggrave à l'effort et s'améliore au repos. Les symptômes, souvent exacerbés en fin de journée, comprennent une fatigue, une dysphagie, une dysphonie, une dyspnée d'effort ou une orthopnée ; dans les cas graves, on peut observer des difficultés à mâcher, des étouffements et des régurgitations nasales. La faiblesse affecte plus souvent les membres supérieurs que les membres inférieurs. Une tête tombante, un visage inexpressif et des douleurs cervicales peuvent également être observés. Dans les cas graves, une crise myasthénique peut se développer, entraînant une insuffisance respiratoire aiguë nécessitant une ventilation mécanique et une alimentation par sonde nasogastrique. La crise myasthénique survient chez environ 20 % des patients atteints, principalement en l'absence de traitement. Un thymome associé, malin dans la plupart des cas, apparaît chez 10 à 15 % des patients, et plus de 50 % des jeunes patients (en particulier les femmes) présentent une hyperplasie folliculaire thymique.

La pathogénie exacte demeure inconnue, mais la myasthénie auto-immune serait liée aux anticorps circulants dirigés contre plusieurs récepteurs musculaires, notamment le récepteur de l'acétylcholine (AChR), le récepteur tyrosine kinase spécifique du muscle (MuSK) et la protéine 4 liée au récepteur des lipoprotéines de basse densité (LRP4). On pense que le thymus déclenche la production d'anticorps sous la forme d'anticorps anti-AChR. La maladie peut également être déclenchée par des médicaments.

Une faiblesse musculaire fluctuante fait suspecter le diagnostic. Une anamnèse approfondie est essentielle pour identifier ce schéma. Une fatigabilité rapide est un signe classique. L'application de glace sur l'oeil des patients atteints de ptosis (test au glaçon) permet une amélioration chez la plupart des patients. Le diagnostic peut être confirmé par des tests de laboratoire spécifiques visant à détecter les anticorps dirigés contre l'AChR ou le MuSK, présents chez 85 % et environ 6 % des patients, respectivement. Certains patients présentent des anticorps anti LRP4. Dans certains cas cependant, ces anticorps ne sont pas présents. La radiographie, la tomodensitométrie (CT) ou l'imagerie par résonance magnétique (IRM) sont nécessaires pour détecter un thymome ou une hyperplasie folliculaire thymique.

Les diagnostics différentiels visent à écarter la myasthénie auto-immune congénitale, le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton, la SLA, la myopathie mitochondriale, le botulisme et la polymyosite.

La grande majorité des patients répondent bien au traitement. Une large gamme de médicaments peut être utilisée pour contrôler les symptômes de la maladie et pour supprimer la réponse auto-immune. Il s'agit notamment des inhibiteurs de l'acétylcholinestérase (patients présentant des anticorps AChR), des immunosuppresseurs tels que les stéroïdes par voie orale, l'azathioprine, le mycophénolate mofétil, le méthotrexate et le tacrolimus. La ciclosporine et le cyclophosphamide, ainsi que le rituximab ont également été administrés dans les cas graves. Une crise myasthénique et une détérioration rapide peuvent être traitées par des immunoglobulines intraveineuses (IVIg) et des plasmaphérèses. La thymectomie est indiquée pour les jeunes patients présentant des anticorps anti-AChR et pour les patients atteints de thymome.

La myasthénie auto-immune évolue naturellement vers une amélioration progressive, mais dans de rares cas graves le pronostic vital peut être engagé. Le pronostic global avec le traitement est cependant très favorable.

Dernière mise à jour : novembre 2014 - Editeur(s) expert(s) : Dr Sonia BERRIH-AKNIN - Pr Bruno EYMARD