Kennis over zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

De jaarlijkse incidentie in Europa wordt geschat tussen 1/25.600-37,000, met en verhouding tussen vrouwen en mannen van 1,3:1. Hoewel immuuntrombocytopenie (ITP) op elke leeftijd kan optreden, toont de incidentie een leeftijdsafhankelijke bimodale distributie voor mannen met twee incidentiepieken waargenomen bij jongens (jonger dan 18 jaar) en bij mannen ouder dan 60 jaar.

ITP maakt vatbaar voor risico op bloeding. De aandoening wordt als ernstig gedefinieerd wanneer de aanwezigheid van bloedingssymptomen bij de presentatie voldoende is om behandeling te rechtvaardigen of wanneer het optreden van nieuwe bloedingssymptomen bijkomende therapeutische interventie vereist. De aandoening is asymptomatisch in een derde van de gevallen. Mucocutane hemorragie met purpura is de meest voorkomende klinische manifestatie, en treedt meestal op wanneer het aantal bloedplaatjes lager ligt dan 30.000/microL. Ernstige viscerale bloeding (hematurie, gastro-intestinale hemorragie of cerebromeningeale bloeding) wordt voornamelijk waargenomen wanneer trombocytopenie onder 10.000/microL ligt en komt maar zelden voor, en dan voornamelijk bij ouderen met comorbiditeiten of bij kinderen bij wie de ziekte vaak zelfbeperkend is; de meeste kinderen hebben echter geen ernstige problemen met bloeding ondanks een zeer laag aantal trombocyten. Afhankelijk van de duur van de ziekte kan ITP onderverdeeld worden in nieuw gediagnosticeerd, persisterend (duur van 3-12 maanden) en chronisch (duur van meer dan 12 maanden). Persistentie of chroniciteit komt voor bij ongeveer 30 % van de kinderen en bij ongeveer 70% van de volwassenen.

De etiologie is niet gekend. De oorsprong van de ziekte is echter niet genetisch aangezien familiale gevallen uitzonderlijk zijn. Destructie van bloedplaatjes, gemedieerd door auto-antilichamen in hoofdzakelijk milt, is geassocieerd met zowel verstoorde productie van trombocyten als effecten gemedieerd door T-cellen.

Een vermoedelijke diagnose wordt gesteld wanneer anamnese, lichamelijk onderzoek, complete telling van bloedcellen en onderzoek van uitstrijkjes van perifeer bloed geen andere etiologie suggereren voor trombocytopenie. Er bestaat geen gouden standaard test waarmee de diagnose betrouwbaar kan vastgesteld worden. Een positieve respons op intraveneus immunoglobuline (IVIg) en/of steroïden ondersteunt de diagnose. Bij ITP is beenmerg normaal, en aspiratie van beenmerg wordt vooral aangewezen voor patiënten ouder dan 60 jaar, in geval van anomalieën van andere cellijnen, wanneer trombocytopenie refractair is voor eerstelijnsbehandelingen, of wanneer andere diagnoses worden vermoed, zoals myelodysplastische syndromen (MDS). Bovenop morfologische evaluatie dient ook cytogenetische overwogen worden bij vermoeden van MDS.

Vereiste differentiële diagnoses zijn onder meer oorzaken van secundaire ITP (door medicatie geïnduceerd), auto-immuunziekten (zoals systemische lupus erythematosus), alsook HIV-infectie en hepatitis C. Bij oudere patiënten dient MDS uitgesloten te worden. Kinderen met overgeërfde trombocytopenie worden vaak verkeerdelijk gediagnosticeerd met ITP. ITP kan geassocieerd zijn met genetische immuundeficiëntiesyndromen (doorgaans gewone variabele immuundeficiëntie) en dit wordt vooral bij kinderen en jonge volwassenen waargenomen.

De therapeutische strategie dient aangepast te worden aan de ernst van de ziekte en aan de leeftijd van de patiënt. Bij de diagnose volstaat monitoring als zorg voor kinderen met milde of zelfs matige bloeding. Behandeling wordt maar zelden geïndiceerd bij volwassenen met meer dan 20 tot 30x10exp9/L bloedplaatjes in afwezigheid van bloeding. Corticosteroïden (oraal prednison of korte behandeling met dexamethason) zijn de standaard eerstelijnsbehandeling. Gebruik van intraveneuze immunoglobulinen dient voorbehouden te worden voor patiënten met ernstige bloeding (bloedingsscore kan gebruikt worden als hulp voor artsen bij indicatie voor IVIg) die niet reageren op prednison of voor de zeldzame patiënten met contra-indicaties voor steroïden. In geval van chronische ernstige ITP werd lange tijd splenectomie toegepast als referentiebehandeling. Nu echter kunnen biologica (zoals rituximab, eltrombopag, romiplostim) en zelfs immuunsuppressiva (zoals mycofenolaatmofetil) beschouwd worden als alternatief voor splenectomie als tweedelijnsbehandeling voor patiënten die refractair zijn voor eerstelijnsbehandelingen. Welke van deze tweedelijnsbehandeling de beste optie is, is nog onderwerp van discussie; uiteindelijk dient de behandeling gepersonaliseerd te worden naargelang de kenmerken van de patiënt.

De mortaliteit ligt doorgaans onder 2%, maar kan meer dan 10% bedragen bij de zeldzame patiënten die refractair zijn voor eerste- en tweedelijnsbehandelingen (inclusief splenectomie).

Laatste update: juni 2020 - Deskundige recensent(en): Pr. Bertrand GODEAU