Wissen über seltene Krankheiten und Orphan Drugs

Die Jahresinzidenz wird in Europa auf 1/25.600-37.000 geschätzt, mit einem Verhältnis von Frauen zu Männern von 1,3:1. Obwohl die Immunthrombozytopenie (ITP) in jedem Alter auftreten kann, zeigt die Inzidenz bei Männern eine bimodale Altersverteilung mit zwei Inzidenzgipfeln bei Jungen (unter 18 Jahren) und bei Männern über 60 Jahren.

Die ITP ist mit einem Blutungsrisiko verbunden. Sie wird als schwer definiert, wenn das Vorhandensein von Blutungssymptomen bei der Vorstellung ausreicht, um eine Behandlung zu rechtfertigen, oder wenn das Auftreten neuer Blutungssymptome zusätzliche therapeutische Maßnahmen erfordert. Ein Drittel der Fälle verläuft asymptomatisch. Mukokutane Blutungen mit Purpura sind die häufigste klinische Manifestation und treten in der Regel auf, wenn die Thrombozytenzahl unter 30. 000/microL liegt. Schwere viszerale Blutungen (Hämaturie, gastrointestinale Blutungen oder zerebrospinale Blutungen) werden hauptsächlich bei einer Thrombozytopenie unter 10.000/microL beobachtet. Sie sind selten und treten vor allem bei älteren Menschen mit Begleiterkrankungen oder bei Kindern auf, bei denen die Erkrankung oft selbstlimitierend ist; die meisten Kinder haben jedoch trotz sehr niedriger Thrombozytenzahlen keine schweren Blutungsprobleme. Je nach Dauer der Erkrankung wird die ITP in neu diagnostizierte, persistierende (3-12 Monate) und chronische (mehr als 12 Monate) unterteilt. Eine persistierende oder chronische Erkrankung tritt bei etwa 30 % der Kinder im Vergleich zu etwa 70 % der Erwachsenen auf.

Die Ätiologie ist unbekannt. Die Ursache der Erkrankung ist jedoch nicht genetisch bedingt, da familiäre Häufungen die Ausnahme sind. Die Zerstörung der Thrombozyten, die durch Autoantikörper vor allem in der Milz vermittelt wird, ist sowohl mit einer gestörten Thrombozytenproduktion als auch mit T-Zell-vermittelten Effekten verbunden.

Eine Verdachtsdiagnose wird gestellt, wenn die Anamnese, die körperliche Untersuchung, das vollständige Blutbild und die Untersuchung des peripheren Blutausstrichs nicht auf andere Ursachen für die Thrombozytopenie hindeuten. Es gibt keinen "Goldstandard"-Test, mit dem die Diagnose zuverlässig gestellt werden kann. Ein positives Ansprechen auf intravenöses Immunglobulin (IVIg) und/oder Steroide stützt die Diagnose. Bei ITP ist das Knochenmark normal, und eine Knochenmarkspunktion ist vor allem bei Patienten über 60 Jahren, bei Anomalien anderer Zelllinien, bei Refraktärität der Thrombozytopenie gegenüber Erstlinienbehandlungen oder bei Verdacht auf andere Diagnosen wie myelodysplastische Syndrome (MDS) angezeigt. Zusätzlich zur morphologischen Beurteilung sollte bei Verdacht auf ein MDS eine zytogenetische Untersuchung in Betracht gezogen werden.

Differentialdiagnostisch sind sekundäre (medikamentös induzierte) ITP, Autoimmunerkrankungen (z. B. systemischer Lupus erythematodes, siehe dort), HIV-Infektion und Hepatitis C abzuklären. Bei Kindern werden hereditäre Thrombozytopenien häufig fälschlicherweise als ITP diagnostiziert. ITP kann mit genetisch bedingten Immundefekt-Syndromen (typischerweise gemeinsamer variabler Immundefekt CVID)) assoziiert sein und wird hauptsächlich bei Kindern und jungen Erwachsenen beobachtet.

Die therapeutische Strategie sollte sowohl an den Schweregrad der Erkrankung als auch an das Alter des Patienten angepasst werden. Zum Zeitpunkt der Diagnose können Kinder mit leichten oder sogar mittelschweren Blutungen unter Beobachtung behandelt werden. Bei Erwachsenen mit einer Thrombozytenzahl über 20 bis 30x10⁹/L ist eine Behandlung nur selten indiziert, wenn keine Blutungen auftreten. Kortikosteroide (orales Prednison oder Dexamethason) sind die Standardbehandlung der ersten Wahl. Intravenöse Immunglobuline sollten nur bei Patienten mit schweren Blutungen (der Blutungsscore kann dem Arzt bei der Indikationsstellung für IVIg helfen), die nicht auf Prednison ansprechen, oder bei den seltenen Patienten, bei denen Steroide kontraindiziert sind, eingesetzt werden. Bei der chronischen schweren ITP ist die Splenektomie seit langem die Referenzbehandlung. Mittlerweile können jedoch auch Biologika (z. B. Rituximab, Eltrombopag, Romiplostim) und sogar Immunsuppressiva (z. B. Mycophenolatmofetil) als Alternative zur Splenektomie als Zweitlinientherapie bei Patienten, die auf die Erstlinientherapie nicht ansprechen, in Betracht gezogen werden. Der jeweilige Stellenwert dieser verschiedenen Zweitlinientherapien ist noch umstritten; letztlich sollte die Behandlung auf die Charakteristika des Patienten zugeschnitten sein.

Die Mortalitätsrate liegt im allgemeinen unter 2%, kann aber in seltenen Fällen 10% übersteigen, wenn Splenektomie und Mittel der ersten und zweiten Wahl wirkungslos bleiben.

Aktualisiert am: Juni 2020 - Gutachter : Pr Bertrand GODEAU