Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

En Europa se estima una incidencia anual de 1/25.600-37.000, con una relación mujeres: hombres de 1,3: 1. Aunque la trombocitopenia inmune (TPI) puede debutar a cualquier edad, la incidencia muestra una distribución bimodal en varones ligada a la edad con dos picos de incidencia en menores de 18 años y en pacientes mayores de 60 años.

La TPI supone un riesgo de hemorragia. Se define como grave cuando la presencia de síntomas hemorrágicos en el momento de la presentación es suficiente como para justificar el tratamiento, o cuando la aparición de nuevos síntomas hemorrágicos requiere una intervención terapéutica adicional. En un tercio de los casos es asintomática, siendo la hemorragia muco-cutánea con púrpura la manifestación clínica más frecuente, lo que suele ocurrir cuando el recuento de plaquetas es inferior a 30 x 10^9/L. La hemorragia visceral grave (hematuria, hemorragia gastrointestinal o hemorragia cerebro meníngea) se observa principalmente cuando la trombocitopenia es inferior a 10 x 10^9/L y es muy poco frecuente presentándose, principalmente, en adultos de edad avanzada con comorbilidades o en niños, en los que la enfermedad suele ser auto limitada; sin embargo, la mayoría de los niños no experimenta problemas graves de hemorragia a pesar de los bajos recuentos de plaquetas. Dependiendo de la duración de la enfermedad, la TPI se clasifica según su duración en dos grupos: de reciente diagnóstico, persistente (duración de 3 a 12 meses) y crónica (duración de más de 12 meses). La persistencia o cronicidad ocurre en el 30% de los niños en comparación con el 70% de los adultos, aproximadamente.

La etiología es aún desconocida aunque no parece tener un origen genético, dado que los casos familiares son excepcionales. La destrucción de plaquetas mediada por autoanticuerpos, principalmente en el bazo, está asociada tanto con la producción de plaquetas defectuosas como con efectos mediados por células T.

Se trata de un diagnóstico de presunción cuando los antecedentes, la exploración física, el hemograma completo y el frotis de sangre periférica no sugieren otra etiología de la trombocitopenia ya que no hay ninguna prueba de referencia que pueda establecer el diagnóstico de manera segura. Una respuesta positiva al tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y/o esteroides, respalda el diagnóstico. En la TPI, la médula ósea (MO) es normal y el aspirado de MO está indicado, principalmente, en pacientes mayores de 60 años, cuando presentan alteraciones de otras células sanguíneas, cuando la trombocitopenia es refractaria al tratamiento de primera línea, o cuando se sospecha la existencia de un síndrome mielodisplásico (SMD). En este caso, además de la evaluación morfológica, se debe considerar el resultado de las pruebas citogenéticas

El diagnóstico diferencial debe incluir otras posibles causas de TPI secundaria (inducida por fármacos), enfermedades autoinmunes (como lupus eritematoso sistémico) o la infección por VIH y hepatitis C. En pacientes adultos de edad avanzada debe descartarse el SMD y, en niños, las trombocitopenias hereditarias que a menudo son erróneamente diagnosticadas como TPI. La TPI se puede asociar a síndromes de inmunodeficiencia hereditaria (la comúnmente conocida como inmunodeficiencia variable común o típica) y se observa principalmente en niños y adultos jóvenes.

La estrategia terapéutica debe adaptarse a la gravedad de la enfermedad y a la edad del paciente. Al diagnóstico, los niños con hemorragia leve o incluso moderada pueden ser manejados mediante la monitorización. El tratamiento rara vez está indicado en adultos con recuentos de plaquetas superiores a 20 a 30x10E9/L en ausencia de hemorragia. Los corticoides (prednisona oral o ciclo corto de dexametasona) son el tratamiento estándar de primera línea. El uso de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) debe reservarse para pacientes con hemorragia grave (podría utilizarse un sistema de puntuación de la hemorragia para ayudar a los facultativos en la indicación de IgIV) que no responden a la prednisona o para los escasos pacientes con contraindicaciones a los esteroides. En caso de TPI crónica grave, la esplenectomía se ha utilizado como tratamiento de referencia durante mucho tiempo. Sin embargo, los agentes biológicos (como rituximab, eltrombopag, romiplostim) e incluso los inmunosupresores (como el micofenolato de mofetilo), pueden considerarse, en la actualidad, como una alternativa a la esplenectomía y como tratamiento de segunda línea en pacientes refractarios a los tratamientos de primera línea. El lugar que ocupan las diferentes opciones terapéuticas de segunda línea continua siendo objeto de debate; en última instancia, el tratamiento debe personalizarse en función del comportamiento clínico del paciente.

Por lo general, la tasa de mortalidad es inferior al 2%, aunque puede exceder al 10% en el escaso porcentaje de pacientes refractarios a los tratamientos de primera y segunda línea (incluida la esplenectomía).

Última actualización: junio 2020 - Revisores expertos: Pr Bertrand GODEAU