Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'incidence annuelle est estimée entre 1/25 600 et 37 000 en Europe, avec un sex-ratio de 1,3:1. La TPI peut survenir à tout âge mais chez les hommes on observe une répartition bimodale de l'incidence de la maladie, avec un pic avant l'âge de 18 ans et un autre après 60 ans.

Les patients atteints de TPI sont exposés à un risque de saignements. La TPI est définie comme sévère lorsque la présence de phénomènes hémorragiques justifie une intervention thérapeutique ou lorsque l'apparition de nouveaux symptômes hémorragiques nécessite une intervention thérapeutique supplémentaire. La TPI est asymptomatique dans un tiers des cas. Elle se manifeste le plus souvent par un syndrome hémorragique cutanéomuqueux avec purpura qui ne survient habituellement que lorsque les plaquettes sont inférieures à 30 GL. Les saignements viscéraux graves (hématurie, hémorragie digestive ou cérébroméningée) sont rares et ne surviennent que lorsque la thrombopénie est inférieure à 10x109/L, principalement chez les personnes âgées présentant des comorbidités ou chez les enfants chez qui la maladie est souvent autolimitée. La plupart de ces derniers n'ont pas tendance aux saignements malgré une très faible numération plaquettaire. Selon la durée, on distingue la TPI nouvellement diagnostiquée, persistante (durée entre 3 et 12 mois) et chronique (évolution supérieure à 12 mois). La TPI de types persistant et chronique concerne 30 % des enfants contre environ 70 % des adultes.

L'étiologie reste inconnue. Toutefois, une origine génétique est exclue, les formes familiales étant exceptionnelles. La destruction des plaquettes par des auto-anticorps, principalement dans la rate, est associée à une production plaquettaire souvent insuffisante et les effets transmis par des lymphocytes T.

La TPI est suspectée lorsque les antécédents familiaux, l'examen clinique, la numération formule sanguine et l'examen du frottis sanguin périphérique ne permettent pas d'identifier d'autres causes de la thrombocytopénie. Il n'existe pas de test de référence absolue qui permette d'établir le diagnostic de manière fiable. Une réponse positive à l'immunoglobuline intraveineuse (IVIg) et/ou aux stéroïdes vient étayer le diagnostic. En cas de TPI, la moelle osseuse est normale, un myélogramme est indiqué après 60 ans, en cas d'anomalie des autres lignées de cellule ou lorsque la thrombocytopénie ne répond pas aux traitements de première ligne ou d'autres diagnostics sont suspectés, tel que les syndromes myélodysplasiques (SMD). En cas de suspicion des SMD, l'examen morphologique doit s'accompagner des tests cytogénétiques.

Le diagnostic différentiel permet d'éliminer les causes secondaires de la TPI (induites par des médicaments), les maladies auto-immunes (telles que le lupus érythémateux), l'infection à VIH et l'hépatite C. Chez les individus âgés, il convient d'exclure les SMD. Chez les enfants, la thrombopénie héréditaire est souvent diagnostiquée à tort comme étant une thrombopénie immune. La TPI peut être associée à des syndromes d'immunodéficience génétique (généralement une immunodéficience variable commune) et s'observe principalement chez les enfants et les jeunes adultes.

La stratégie thérapeutique doit être adaptée à la fois à la gravité de la maladie et à l'âge du patient. Les enfants présentant des saignements légers ou même modérés bénéficient d'un simple suivi. Le traitement est rarement indiqué chez les adultes dont la numération plaquettaire est supérieure à la fourchette comprise entre 20 et 30x109/L en l'absence de saignements. Les corticostéroïdes (prednisone par voie orale ou dexaméthasone en traitement de courte durée) constituent le traitement habituel de première ligne. L'administration intraveineuse des immunoglobulines doit être réservée aux patients présentant des saignements graves (le score de risque de saignement peut s'avérer utile au médecin comme indicateur de l'utilité d'IVIg) chez des patients ne répondant pas à la prednisone ou aux rares patients chez lesquels les stéroïdes sont contre-indiqués. En cas de TPI chronique sévère, la splénectomie constitue depuis longue date le traitement de référence. Cependant, des produits biologiques (tels que rituximab, eltrombopag, romiplostim) et même les immunosuppresseurs (tels que mycophénolate mofétil) peuvent désormais être considérés comme une alternative à la splénectomie en tant que traitement de deuxième ligne chez les patients réfractaires aux traitements de première ligne. Il n'existe pas de consensus clair sur la place respective de ces différentes options thérapeutiques. À terme, le traitement doit être personnalisé en fonction des caractéristiques du patient.

Le taux de mortalité est généralement inférieur à 2 %, mais peut dépasser les 10 % dans le cas des rares patients réfractaires aux traitements de première et seconde ligne (y compris la splénectomie).

Dernière mise à jour : juin 2020 - Editeur(s) expert(s) : Pr Bertrand GODEAU