Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'incidence de la forme pédiatrique de la pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC) a été estimée à ≤ 1/40 000 naissances vivantes. Au Japon, la prévalence de la POIC chez les enfants de moins de 15 ans était de 1/270 000 et chez les adultes ayant connu le début de la maladie après l'âge de 15 ans, la prévalence était de 1/100 000 et de 1/125 000. L'incidence annuelle était de 1/476 000 et de 1/435 000 chez les hommes et les femmes, respectivement.

Les patients présentent des douleurs et une distension abdominale chroniques entre deux épisodes aigus de douleurs abdominales sévères et de vomissements suggérant une obstruction d'origine mécanique. Les patients souffrent de diarrhée en raison d'une prolifération bactérienne dans l'intestin grêle ou de constipation en raison d'un ralentissement de transit. La perte de poids résulte d'une malabsorption et d'un apport alimentaire inadéquat.

La POIC est souvent associée à des maladies dont le traitement et le pronostic sont ceux de la maladie sous-jacente. Dans les autres cas « primaires », deux sous-groupes peuvent être distingués : ceux chez qui la POIC est causée par une réponse auto-immune/inflammatoire anormale dirigée contre les structures neuromusculaires de l'intestin et ceux chez qui une mutation génétique héritée ou de novo est à l'origine de l'altération de la fonction musculaire, neuronale ou des cellules interstitielles. Les variants du gène ACTG2 représentent environ 50 % des cas génétiques. D'autres gènes ont été rapportés, pour la plupart dans des cas uniques.

L'IRM ou la tomodensitométrie abdominale a pour but de confirmer la dilatation chronique de l'intestin grêle ou du gros intestin et d'écarter une obstruction mécanique. Les patients doivent donc passer des examens permettant de détecter la présence de nombreuses maladies pouvant être associées à la POIC, telles que la maladie de Hirshsprung, les maladies mitochondriales ou paranéoplasiques, l'utilisation de médicaments altérant la motilité gastro-intestinale, et les antécédents familiaux de symptômes similaires. La manométrie oesophagienne, antroduodénale et anorectale joue un rôle de soutien dans le diagnostic ; les contractions de faible amplitude suggèrent une myopathie tandis que les schémas moteurs désorganisés suggèrent une neuropathie. Les biopsies pleine épaisseur ne sont généralement pas recommandées mais peuvent être indiquées pour confirmer une neuropathie viscérale inflammatoire ou une myopathie en cours avant de commencer les immunothérapies. Les gènes à rechercher dans le cas de la POIC sont ACTG2, MYH11 et FLNA. Le dépistage du TYMP et du POLG doit être envisagé en cas de suspicion d'encéphalomyopathie neuro-gastro-intestinale mitochondriale (MNGIE). Le criblage génétique de FLNA (NM_001110556.1) dans le contexte de la POIC pourrait être limité à l'exon 1, car les mutations pathogènes entraînant un phénotype à atteinte viscérale sont limitées à l'isoforme la plus longue, qui est spécifiquement exprimée dans les cellules musculaires lisses de l'intestin.

Le diagnostic différentiel vise à écarter l'obstruction mécanique, la pseudo-occlusion colique aiguë, la dysmotricité intestinale et la constipation par transit lent.

Le diagnostic prénatal de la mutation d'ACTG2 peut être proposé lorsque l'on observe une dilatation de la vessie du foetus. Le diagnostic prénatal d'autres gènes est possible en théorie, mais aucun cas n'a été rapporté dans la littérature. Le diagnostic prénatal est possible lorsqu'un variant pathogène a été identifié chez un membre de la famille atteint de la maladie.

Le conseil génétique est recommandé lorsque les cas de pseudo-obstruction intestinale chronique sont récurrents dans la même famille ou en cas de suspicion d'une cause génétique.

La prise en charge dépend de la cause de la maladie, de l'étendue et de la localisation de la partie touchée de l'intestin, ainsi que de la gravité des symptômes. Les mesures générales comprennent des régimes à faible teneur en résidus, une nutrition orale et/ou entérale pour prévenir la malnutrition, des agents prokinétiques (prucalopride), de la néostigmine ou de la pyridostigmine pour réduire la dilatation intestinale et des cycles d'antibiotiques pour contrôler la prolifération bactérienne. Les traitements immunosuppresseurs pourraient être bénéfiques en cas de formes auto-immunes/inflammatoires. La chirurgie doit être évitée, sauf dans des cas particuliers ; les stomies peuvent permettre de contenir efficacement et en toute sécurité la dilatation segmentaire de l'intestin. La transplantation de l'intestin est devenue une option thérapeutique dans des cas sélectionnés.

La POIC est un syndrome clinique caractérisé par des complications invalidantes et engageant potentiellement le pronostic vital au fil du temps. Le traitement et le pronostic à long terme sont hétérogènes et souvent insatisfaisants.

Dernière mise à jour : juin 2024 - Editeur(s) expert(s) : Dr Guido BASILISCO - Dr Margherita MARCHI