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Acidemia metilmalónica sensível à vitamina B12
A acidemia metilmalónica responsiva à Vitamina B12 (MA) é uma doença hereditária do metabolismo da vitamina B12 (cobalamina) caracterizada por coma ceto-acidósico recorrente ou vómitos transitórios, desidratação, hipotonia e défice intelectual, que respondem à administração de vitamina B12. Existem três tipos: cblA, cblB e cblD variante 2 ( cblD v2).
ORPHA:28
Até ao momento foram descritos mais de 120 doentes com cblA , 66 com cblB e 6 com cblD v2. Uma prevalência de 1/48,000 a 1/61,000 tem sido relatada para MA de todas as causas na América do Norte e 1/26,000 na China, mas apenas um subconjunto destes casos é MA responsivo à vitamina B12.
Os doentes geralmente apresentam-se em lactentes ou no início da infância, com manifestações que incluem letargia, atraso de crescimento, vómitos recorrentes, desidratação, insuficiência respiratória, hipotonia muscular, hepatomegalia e coma. Eles também podem mostrar sinais de anemia (não megaloblástica), ter cetoacidose e/ou hiperamonémia potencialmente fatal e atraso do desenvolvimento e défice intelectual, com isquemia cerebral metabólica que afeta o tronco cerebral. A MA frequentemente leva a insuficiência renal terminal na adolescência ou na idade adulta. Doentes com cblB são geralmente mais gravemente afetados do que os doentes com cblA .
A MA responsiva à Vitamina B12 é causada por defeitos na síntese de adenosilcobalamina (AdoCbl). Existem três grupos de complementação distintos, cblA, B e D v2. cblA é causada por mutações no gene MMAA (4q31.1-2); cblB por mutações no gene MMAB (12q24.1) e cblD v2 por mutações no gene MMADHC (2q23.2). A doença anteriormente descrita como cblH mostrou-se ser a cblD v2.
O diagnóstico é baseado no aumento de ácido metilmalónico no sangue e na urina. O rastreio neonatal por deteção de propionilcarnitina e/ou aumento do índice propionil-l-carnitina e acetil-l-carnitina em manchas de sangue seco por espectrometria de massa em tandem (MS/MS) tornou-se comum, mas a identificação específica do ácido metilmalónico permanece crucial.
O diagnóstico diferencial inclui MA com homocistinúria (ver este termo), causada por defeitos no cblC, D e F , que pode ser diferenciada pela presença de anemia megaloblástica, ou MA não responsiva à vitamina B12 sem homocistinúria (ver este termo), as quais podem também apresentar-se, no início da vida (<1 a 4 semanas) com sintomas semelhantes. A análise de complementação pode ser usada para identificar o grupo em questão, ou sequenciação dos genes causadores para identificar o gene afetado.
O diagnóstico pré-natal é possível através da medição de metilmalonato no líquido amniótico e urina materna no 2º trimestre e por estudos de atividade funcional da mutase e metabolismo da cobalamina em células do líquido amniótico em cultura. O diagnóstico molecular é possível se o gene afetado e a(s) mutação(ões) na família forem conhecidos.
A transmissão é autossómica recessiva (risco de recorrência/gravidez é de 1 em 4).
O tratamento envolve uma dieta com restrição de proteína, que deve ser instituída logo após a resolução de manifestações potencialmente fatais, como cetoacidose ou hiperamonémia e injeções intramusculares de vitamina B12, com ou sem carnitina (principalmente eficaz na cblA ). Uma boa resposta à suplementação de cobalamina foi descrita na maioria dos doentes com cblA e em cerca de metade dos doentes com cblB . Os antibióticos orais podem também ser úteis para reduzir o ácido propiónico originado da flora intestinal.
Atualizado em: março 2012 - Editor(es) Dr David ROSENBLATT
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