Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

Hasta la fecha, se han descrito más de 120 pacientes con cblA, 66 con cblB y 6 con cblDv2. La prevalencia de las diversas formas de acidemia metilmalónica (AM) ha sido estimada en 1/48.000-1/61.000 para Norteamérica, y en 1/26.000 para China, aunque sólo una pequeña parte representa la AM sensible a vitamina B12.

En el periodo neonatal o en la primera infancia, los pacientes suelen presentar: letargo, retraso del crecimiento, vómitos recurrentes, deshidratación, insuficiencia respiratoria, hipotonía muscular, hepatomegalia y coma. También pueden desarrollar anemia (no megaloblástica), cetoacidosis y/o hiperamonemia con riesgo vital, retraso en el desarrollo y discapacidad intelectual, con síndrome metabólico afectando al tronco del encéfalo. La AM conlleva con frecuencia insuficiencia renal terminal en la adolescencia o en la edad adulta. En general, los pacientes con cblB están más gravemente afectados que los pacientes con cblA.

La AM sensible a vitamina B12 está causada por defectos en la síntesis de adenosilcobalamina (AdoCbl). Existen 3 grupos diferentes de complementación, cblA, B y Dv2. cblA está causada por mutaciones en el gen MMAA (4q31.1-2),cblB en MMAB (12q24.1) y cblDv2 en MMADHC (2q23.2). El trastorno descrito en el pasado como cblH se clasifica en la actualidad como cblDv2.

El diagnóstico se basa en el aumento de ácido metilmalónico en sangre y orina. Actualmente, es común un cribado neonatal de la propionilcarnitina y/o el análisis del aumento de la proporción propionilcarnitina-acetilcarnitina en manchas de sangre seca por espectrometría de masas en tándem (MS/MS), aunque el análisis específico del ácido metilmalónico siguen siendo fundamental.

El diagnóstico diferencial incluye la AM con homocistinuria, causada por defectos en cblC, D y F, que puede diferenciarse por la presencia de anemia megaloblástica, y la AM resistente a vitamina B12 sin homocistinuria, que puede iniciarse de forma temprana (<1 a 4 semanas) son síntomas similares. Las pruebas complementarias pueden usarse para identificar el grupo implicado, o para la secuenciación de los genes causales y así identificar el gen afectado.

El diagnóstico prenatal es posible midiendo el metilmalonato en el líquido amniótico y en la orina materna en el segundo trimestre, y mediante el análisis de la actividad funcional de la mutasa y del metabolismo de la cobalamina en cultivo de células amnióticas. El diagnóstico molecular es posible si se conocen el gen afectado y las mutaciones en la familia.

La trasmisión es autosómica recesiva (el riesgo de recurrencia por embarazo es de 1/4).

El tratamiento implica una dieta hipoproteica, que debe iniciarse tan pronto se hayan superado las complicaciones potencialmente fatales (como cetoacidosis o hiperamonemia), e inyecciones intramusculares de vitamina B12, con o sin carnitina (especialmente eficaz para cblA). La mayoría de pacientes con cblA y casi la mitad de los que presentan cblB responden bien a los suplementos con cobalamina. Los antibióticos orales pueden ser útiles para reducir el ácido propiónico de la flora intestinal.

El pronóstico en función del grupo complementario involucrado: los pacientes con cblA presentan un pronóstico más favorable (la mayoría presentan buena salud con más de 30 años), y los pacientes con cblB tiene un pronóstico menos favorable. cblDv2 es similar a cblA, aunque el número de pacientes es limitado. Una complicación a largo término de los pacientes que sobreviven es la insuficiencia renal crónica.

Última actualización: mayo 2012 - Revisores expertos: Dr David ROSENBLATT