Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

La prévalence rapportée de cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) se situe entre 1/2 500 et 1/5 000.

Le tableau clinique de la CVDA est variable. La maladie peut être asymptomatique ou se manifester, généralement à l'adolescence, par des arythmies ventriculaires accompagnées de palpitations, de douleurs thoraciques, de vertiges, de fatigue ou de syncopes. Tous les patients sont exposés au risque de mort subite, en particulier à la suite d'un effort. Bien qu'elle touche principalement le ventricule droit, la CVDA peut également toucher le ventricule gauche (forme avec atteinte gauche dominante de la CVDA) ou les deux ventricules (forme biventriculaire de la CVDA), cette dernière entraînant, à un stade plus avancé, une insuffisance biventriculaire progressive. La CVDA peut être associée à une kératodermie palmoplantaire et à des cheveux laineux, appelés syndrome cardio-cutané (maladie de Naxos et syndromes de Carvajal).

La CVDA est le résultat d'un remplacement du myocarde par des infiltrats fibro-adipeux. Il s'agirait d'une maladie desmosomale avec altération des jonctions intercellulaires et de la signalisation. Des mutations ont été observées dans les gènes codant pour les protéines des desmosomes cardiaques (JUP, DSP, PKP2, DSG2 et DSC2). Cependant, chez une minorité de patients, des mutations des gènes non desmosomaux (TGFβ3, TMEM43/LUMA,DES, CTNNA3, PLN, LMNA, TTN) ont également été détectées. La pénétrance est variable, ce qui laisse à penser que d'autres facteurs génétiques ou environnementaux pourraient être impliqués. L'hétérozygotie composite/digénique est identifiée chez jusqu'à 25 % des porteurs de mutation. Il pourrait s'agir d'un facteur de risque supplémentaire. Des études récentes mettent en évidence le rôle de la voie de signalisation Wnt canonique dans la pathogenèse de la CVDA.

Le diagnostic repose sur un système de scores tenant compte des anomalies structurelles et fonctionnelles du ventricule droit (dilatation, akinésie, dyskinésie, anévrismes) détectées par échocardiographie, IRM et angiographie ; anomalies électrocardiographiques (ondes T inversées dans les dérivations précordiales droites, ondes epsilon et potentiels tardifs sur le signal ECG moyenné, tachycardie ventriculaire avec bloc de branche gauche, >500 extrasystoles ventriculaires par 24 heures) ; caractéristiques des tissus lors de la biopsie endomyocardique (remplacement fibro-adipeux du myocarde), et antécédents familiaux. L'IRM avec produit de contraste améliore considérablement la sensibilité du diagnostic, en particulier en cas de variantes centrées sur le ventricule gauche, tandis que la cartographie électro-anatomique est privilégiée lorsqu'il s'agit de détecter l'atteinte précoce du ventricule gauche.

Le diagnostic différentiel vise à écarter la tachycardie idiopathique de la voie d'éjection du VD, la myocardite, la sarcoïdose et les cardiopathies congénitales.

Le diagnostic prénatal par amniocentèse est possible mais il est soumis à des considérations de nature éthique et juridique.

Chez plus de la moitié des patients, la maladie est familiale, principalement à transmission autosomique dominante, sa pénétration variable et son expressivité polymorphe. Le mode de transmission de la maladie de Naxos et du syndrome de Carvajal est autosomique récessif. Le taux de réussite du génotypage dépend de plusieurs facteurs (localisation de la cohorte et appartenance ethnique) et nécessite donc l'avis d'un expert.

La stratification du risque reste largement empirique et les interventions thérapeutiques comprennent des médicaments antiarythmiques tels que les bêta-bloquants, le sotalol et l'amiodarone, l'ablation par cathéter, un défibrillateur cardioverteur implantable. En cas d'insuffisance cardiaque congestive réfractaire ou d'arythmie ventriculaire irréversible, une transplantation cardiaque peut également être envisagée. L'effort étant un facteur déclenchant de la progression de la maladie et des arythmies, il convient d'éviter les sports de compétition et les activités physiques d'intensité modérée à élevée.

L'évolution de la maladie est variable. Les facteurs de risque de mort subite comprennent les antécédents de mort subite dite récupérée, syncope, jeune âge, insuffisance ventriculaire gauche et insuffisance marquée de la fonction ventriculaire droite.

Dernière mise à jour : décembre 2015 - Editeur(s) expert(s) : Pr Cristina BASSO - Dr Domenico CORRADO - Pr Kalliopi PILICHOU - Pr Gaetano THIENE