Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'anémie drépanocytaire (SCA) est la forme la plus courante des drépanocytoses. Dans le monde, on estime à plus de 400 000 le nombre de nouveau-nés atteints de drépanocytose. La prévalence à la naissance varie selon les régions, la prévalence étant la plus élevée dans les régions touchées par le paludisme holoendémique. En Europe, la prévalence regroupée à la naissance est de 1/2 300, bien qu'elle varie selon les pays.

La maladie ne se manifeste pas pendant la vie foetale ou jusqu'aux trois premiers mois de la vie en raison de la présence de taux élevés d'hémoglobine foetale. Les manifestations cliniques évoluent avec l'âge et sont extrêmement variables selon les individus et les périodes. Outre l'anémie et les infections bactériennes, les crises vaso-occlusives (CVO) provoquent une ischémie focale hyperalgique (et parfois un infarctus) lorsqu'ils se produisent au niveau de l'abdomen, du thorax ou du squelette. Au fil du temps, les CVO peuvent compromettre l'intégrité des tissus ou des organes.

La drépanocytose est due à des mutations homozygotes (rs334) dans le gène codant pour la bêta-globine, HBB (11p15.4) ; ce variant est appelée HbS. Il existe d'autres formes de drépanocytose dues à une hétérozygotie composée pour le gène HbS et d'autres variants de l'hémoglobine (Hb). Dans des conditions de désoxygénation, l'HbS se polymérise et modifie ainsi la forme et la fonction des érythrocytes, déclenchant une cascade d'événements qui conduisent à l'hémolyse, à l'occlusion vasculaire, à la biodisponibilité réduite de l'oxyde nitrique et à des lésions endothéliales.

Le diagnostic repose sur l'analyse de l'hémoglobine par focalisation isoélectrique ou électrophorèse capillaire combinée à l'HPLC, au test de solubilité (test d'Itano) et à l'analyse moléculaire. Le dépistage des porteurs sains, par des enquêtes familiales ou de population, contribue à la prévention, mais nécessite un conseil génétique prospectif.

Les diagnostics différentiels visent à écarter d'autres maladies hémolytiques héréditaires et celles qui présentent une obstruction vasculaire récurrente.

Après un conseil génétique, un diagnostic génétique prénatal est possible par prélèvement de villosités choriales (avant quatorze semaines d'aménorrhée) ou de liquide amniotique (à partir de dix-sept semaines).

Le mode de transmission est autosomique récessif. Le conseil génétique doit être proposé aux couples à risque (les deux parents sont porteurs d'un variant pathogène hétérozygote) les informant que le risque de transmission de la maladie à l'enfant à chaque grossesse est de 25 %.

La prise en charge doit intégrer, dès la naissance, la prévention des infections, de la douleur et des complications éventuelles, mais aussi la dimension sociale et psycho-éducationnelle, au sein de centres multidisciplinaires dotés de soins intensifs (accès sans délai à la transfusion sanguine). Une attention particulière doit être accordée aux femmes enceintes atteintes de drépanocytose. Des recherches prospectives sur les vasculopathies sont nécessaires. Un médicament orphelin à base d'hydroxycarbamide (hydroxyurée) a obtenu l'autorisation de mise sur le marché européen pour les formes graves de la maladie. Les transfusions régulières ou occasionnelles restent une méthode thérapeutique essentielle. La greffe de moelle osseuse a pour principale indication les cas sévères, notamment les cas de vasculopathie cérébrale. La L-glutamine, le crizanlizumab et le voxelotor font actuellement l'objet d'essais de phase III.

Le pronostic est difficile à prévoir. Les infections bactériennes aiguës, les attaques paludéennes, les séquestrations spléniques, les CVO sévères ou les défaillances d'organes peuvent être une cause de décès.

Dernière mise à jour : février 2021 - Editeur(s) expert(s) : Pr Frédéric GALACTEROS | EuroBloodNet*

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