Connaissances sur les maladies rares et les médicaments orphelins

L'incidence annuelle est estimée entre 1,9 et 7,7/1 000 000, et la prévalence entre 1/10 000 et 50 000. La dermatomyosite (DM) est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes (le sex-ratio étant de 2:1).

Elle se manifeste généralement à l'âge adulte, dans certains cas plus tôt (la DM juvénile). Les atteintes cutanées caractéristiques sont : un rash héliotrope périorbitaire et des papules de Gottron, un érythème violacé des zones photosensibles et une poïkilodermie, ainsi que des télangiectasies péri-unguéales. Puis, au fil des semaines et des mois, les patients développent une faiblesse musculaire proximale symétrique, la sévérité dépendant du type d'anticorps. La DM à anticorps anti-Mi2 (de 5 à 20 % des patients atteints de DM) et la DM à anticorps anti-TIF1-gamma (de 15 à 25 % des cas) se manifestent par une faiblesse musculaire proximale modérée à sévère et des lésions cutanées caractéristiques. La DM anti-NXP2 (de 15 à 25 % des cas) se manifeste spécifiquement par un oedème et une calcinose sous-cutanée. La DM anti-SAE (5 % des cas) se manifeste par des lésions cutanées caractéristiques et une atteinte musculaire légère ou nulle. La DM anti-MDA5 (de 5 à 20 % des cas) se manifeste par des lésions cutanées caractéristiques, des ulcérations, des mains de mécanicien, de l'arthrite, une atteinte pulmonaire et une atteinte musculaire nulle ou légère. Les manifestations pulmonaires vont de la pneumonie par aspiration à une pneumopathie interstitielle (PI) sévère, rapidement progressive et engageant le pronostic vital. La DM peut toucher les autres systèmes (cardiaque, articulaire, gastro-intestinal). Environ un tiers des patients atteints de DM développent une tumeur maligne, souvent au cours de la période de trois ans précédant ou suivant l'apparition de la maladie (cancers du sein et de l'ovaire chez les femmes et cancers du poumon et de la prostate chez les hommes).

Bien que l'étiologie ne soit pas encore élucidée, la DM serait associée à certaines régions des HLA, gènes impliqués dans d'autres maladies auto-immunes et à des déclencheurs tels que les infections ou le cancer. Les voies de l'interféron (IFN) jouent un rôle clé dans la physiopathologie de la DM, en particulier les IFN de type I, et une signature IFN a été détectée dans les échantillons de sang, les muscles et les tissus cutanés.

Le diagnostic repose sur les résultats cliniques et les analyses biologiques caractéristiques (taux élevé de créatine kinase sérique et présence d'anticorps spécifiques de la myosite), ainsi que sur les résultats myopathiques de l'électromyographie (EMG). Elle est généralement confirmée par une biopsie musculaire montrant des infiltrats inflammatoires autour des vaisseaux sanguins et une atrophie périfasciculaire.

Les diagnostics différentiels visent à écarter les autres myopathies inflammatoires, les dystrophies musculaires d'apparition tardive, ainsi que la myopathie à némaline d'apparition adulte, les myopathies myotoniques proximales, le lupus érythémateux systémique, le pityriasis rubra pilaire, le lichen plan et la lucite polymorphe.

Le traitement vise à éliminer l'inflammation et à restaurer la fonction musculaire. Le traitement initial comprend des corticostéroïdes à forte dose, progressivement diminuée, jusqu'à une dose d'entretien appropriée. Des immunosuppresseurs (méthotrexate, azathioprine et mycophénolate mofétil) sont souvent administrés en association. Dans les cas sévères, il est possible de recourir à l'immunoglobuline ou à la méthylprednisolone par voie intraveineuse. Une approche spécifique (cyclophosphamide, inhibiteurs de calcineurine) doit être envisagée chez les patients présentant une PI à progression rapide. On recommande par ailleurs une physiothérapie. Les corticostéroïdes topiques, le tacrolimus et l'hydroxychloroquine, ont été administrés pour traiter les manifestations cutanées. Les patients doivent éviter l'exposition directe aux rayonnements UV et utiliser une protection solaire à indice élevé. Aucun traitement n'a été validé pour la calcinose. L'atteinte pulmonaire doit être évaluée par tomographie par rayons X haute résolution et des explorations fonctionnelles respiratoires, et l'atteinte cardiaque suspectée sera évaluée par une échocardiographie. La sévérité des lésions cutanées doit être évaluée selon la grille CDASI (Cutaneous Dermatomyositis Disease Area and Severity Index). Un dépistage du cancer adapté à l'âge est recommandé au moment du diagnostic et en cas de rechute de la DM dans les 3 années suivant le diagnostic ou en cas de résistance au traitement.

Le pronostic est parfois défavorable et dépend de la réponse du patient au traitement, de la sévérité des manifestations de la maladie et des comorbidités (notamment associées au cancer et à l'atteinte pulmonaire). Le risque de cancer est plus élevé après l'âge de 50 ans, chez le sexe masculin et chez les porteurs d'auto-anticorps spécifiques à la DM dans l'ordre décroissant : anti-TIF1-y > anti-NXP2 > anti-Mi2. Le sous-groupe anti-MDA5 est associé à une mortalité de 20 % due à une PI à progression rapide.

Dernière mise à jour : février 2021 - Editeur(s) expert(s) : Pr Olivier BENVENISTE