Kennis over zeldzame ziekten en weesgeneesmiddelen

Congenitale hernia diafragmatica (CHD) is een zeldzame aandoening die voorkomt bij 1-5/10.000 geboortes.

Neonaten vertonen ademnood met hypoxie, uitgehold abdomen met protrusie van sternum en in ernstige gevallen lage APGAR-scores op 1 en 5 minuten. Auscultatie kan een contralaterale verplaatsing van hart aantonen en respiratoire geluiden zijn afwezig of verminderd aan de getroffen zijde. Onvoldoende gasuitwisseling en persisterende pulmonale hypertensie zijn geassocieerd met hypoplastische longen. Pulmonale hypertensie kan manifest worden na en korte periode van aanpassing aan postnatale circulatie. Het defect en dus ook herniatie van darm en/of lever in thorax komt vaker voor aan de linkerzijde. Malrotatie of malfixatie van darm komt vaak voor. Een derde van de gevallen vertoont cardiovasculaire malformaties, en kleinere percentages vertonen skeletale, neurale, urogenitale, gastro-intestinale of andere defecten. CHD kan geïsoleerd voorkomen (niet-syndromaal) of als onderdeel van syndromen van Fryns, Denys-Drash en Donnai-Barrow alsook van bepaalde chromosomale anomalieën.

De oorzaken van CHD zijn grotendeels onbekend; abnormale embryogenese als gevolg van disfunctie van retinoïde signalering is waarschijnlijk betrokken, net als mutaties in ZFPM2 en GATA6 in sommige gevallen. Persisterende pulmonale hypertensie is het gevolg van arteriolaire vernauwing en sluiting van pulmonaal slagaderbed.

Beeldvorming met röntgenstraling van thorax en abdomen lokaliseren gehernieerde ingewanden. Gassen in en pH van bloed, en andere afgeleide indices, reflecteren de efficiëntie van de gasuitwisseling. Echocardiografie van hart is noodzakelijk om geassocieerde malformaties uit te sluiten, om de rechts-linksshunt te meten, en om de ernst van pulmonale hypertensie in te schatten.

CHD dient gedifferentieerd te worden van cystische malformatie van long.

Prenatale echografie toont herniatie, en polyhydramnion kan optreden. Genetisch testen voor geassocieerde chromosomale afwijkingen en syndromen kunnen wijzen op syndromale CHD indien andere manifestaties aanwezig zijn. Kleine longen in verhouding tot de grootte van het hoofd wijzen op longhypoplasie en kunnen prognostisch zijn.

De meeste gevallen zijn sporadisch en lijken multifactorieel te zijn. en tweederde van de gevallen zijn mannen. Het herhalingsrisico voor broers/zussen bedraagt 2%. Erfelijkheidsadvies dient aangeboden te worden.

bijzonder voor foetussen die anders niet levensvatbaar werden beschouwd. Indien mogelijk dient de zwangerschapsduur verlengd te worden tot zo dicht mogelijk bij de uitgerekende bevallingsdatum; maternale corticosteroïden werden ook voorgesteld. Bij neonaten kan longfunctie beoordeeld worden door meting van pre- en postductale percutane zuurstofsaturatie. Spontane ventilatie, of ventilatie met hoge frequentie en lage druk (< 20-25 cm H2O), zonder relaxatie, alkalinisatie en aanname van bescheiden gasometrische doelen (preductale verzadiging van 80-95%, PaO2 60 mm Hg, hypercapnie < 60 mm Hg) zijn nu de norm. Extracorporele membraanoxygenatie (ECMO) wordt ook gebruikt. Inotrope middelen (e.g. dobutamine, dopamine) worden gebruikt om hartanomalieën te behandelen. Chirurgisch herstel van de hernia, dat slechts wordt uitgevoerd wanneer de cardio-respiratoire functies stabiel zijn, brengt de ingewanden weer op de juiste plaats in de buikholte en sluit de opening in het middenrif; een prothetische patch kan nodig zijn om het defect te herstellen. Sommige chirurgen voeren deze operatie uit via videogeassisteerde thoracoscopie.

Prenatale en preoperatieve overlijdens in acht genomen, bedraagt de mortaliteit 50-60%. Het postoperatieve overlevingspercentage bedraagt 70-80%, zelfs tot 90% in sommige instellingen, voornamelijk in geval van niet-syndromale CHD. Rechtszijdige hernia lijkt een slechtere prognose te hebben en vereist mogelijk meer ECMO-ondersteuning. Na chirurgisch herstel komen pleurale effusies en chronische aandoeningen van luchtwegen vaak voor, samen met gastro-oesofageale reflux. Cerebrale hypoxie verhoogt het risico op neurologische ontwikkelingsdefecten. Bij een klein aantal patiënten werd sensorineuraal gehoorverlies gerapporteerd.

Laatste update: augustus 2020 - Deskundige recensent(en): Pr. Richard KEIJZER