Wissen über seltene Krankheiten und Orphan Drugs

Die Geburtsprävalenz der kongenitalen Zwerchfellhernie (CDH) liegt bei etwa 1-5/10.000.

Neugeborene zeigen Atemnot mit Hypoxie, ein aufgeblähtes Abdomen mit Sternumprotrusion und in schweren Fällen niedrige APGAR-Werte nach 1 und 5 Minuten. Bei der Auskultation kann eine kontralaterale Herzverlagerung festgestellt werden, und die Atemgeräusche fehlen oder sind auf der betroffenen Seite abgeschwächt. Unzureichender Gasaustausch und persistierende pulmonale Hypertonie sind mit einer hypoplastischen Lunge assoziiert. Die pulmonale Hypertonie kann sich nach einer kurzen Anpassungszeit an den postnatalen Kreislauf manifestieren. Der Defekt und damit die Herniation von Darm und/oder Leber in den Thorax tritt häufiger auf der linken Seite auf. Malrotation oder Malfixation des Darms sind häufig. Ein Drittel der Fälle weist kardiovaskuläre Fehlbildungen auf, ein geringerer Anteil Skelett-, Nerven-, Urogenital-, gastrointestinale oder andere Fehlbildungen. Die CDH kann isoliert (nicht-syndromal) oder als Merkmal im Rahmen des Fryns-Syndroms, des Denys-Drash-Syndroms, des Donnai-Barrow-Syndroms und bestimmter Chromosomenanomalien auftreten.

Die Ursachen der CDH sind weitgehend unbekannt, vermutet wird eine fehlerhafte Embryogenese aufgrund einer Störung der Retinoid-Signaltransduktion, in einigen Fällen scheinen Mutationen in den Genen ZFPM2 und GATA6 ursächlich beteiligt zu sein. Die persistierende pulmonale Hypertonie ist auf eine arterioläre Stenose und einen Verschluss des Pulmonalarterienbettes zurückzuführen.

Röntgenaufnahmen des Thorax und des Abdomen lokalisieren die herniierten Eingeweide. Blutgase und pH-Status und andere abgeleitete Indizes spiegeln die Effizienz des Gasaustauschs wider. Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens ist notwendig, um assoziierte Fehlbildungen auszuschließen, um das Ausmaß der Verlagerung von rechts nach links zu vermessen und um den Schweregrad des Lungenhochdrucks abzuschätzen.

Die CDH ist von zystischen Fehlbildungen der Lunge abzugrenzen.

Bei der pränatalen Ultraschalluntersuchung wird eine Herniation festgestellt, und es kann ein Polyhydramnion auftreten. Genetische Tests auf assoziierte Chromosomenaberrationen und Syndrome können auf eine syndromale CDH hinweisen, wenn andere Manifestationen vorhanden sind. Eine kleine Lungengröße im Verhältnis zur Kopfgröße weist auf eine Lungenhypoplasie hin und kann prognostisch sein.

Die meisten Fälle sind sporadisch und wahrscheinlich multifaktoriell bedingt. Zwei Drittel der Patienten sind männlich. Das Wiederholungsrisiko für Geschwister beträgt 2%.

Bei Vorliegen von Chromosomenaberrationen und Syndromen kann ein Schwangerschaftsabbruch erwogen werden. Die fetoskopische endoluminale Trachealokklusion (FETO) mit einem Ballon, insbesondere bei als nicht lebensfähig eingestuften Feten, hat Überlebensraten von nahezu 50 % gezeigt. Die Schwangerschaft sollte, wenn möglich, bis zum Ende der Schwangerschaft verlängert werden; auch mütterliche Kortikosteroide wurden vorgeschlagen. Beim Neugeborenen kann die Lungenfunktion durch prä- und postnatale perkutane Sauerstoffsättigungsmessungen beurteilt werden. Spontanbeatmung oder hochfrequente Niederdruckbeatmung (<20-25 cm H2O), keine Relaxation, Alkalisierung und die Festlegung bescheidener gasometrischer Ziele (präduktale Sättigung 80-95 %, PaO2 60 mm Hg, Hyperkapnie <60 mm Hg) sind heute Standard. Auch die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wird bereits eingesetzt. Inotrope Medikamente (z.B. Dobutamin, Dopamin) können zur Behandlung von Herzanomalien eingesetzt werden. Bei der chirurgischen Hernienreparatur, die nur bei stabiler Herz- und Atmungsfunktion durchgeführt wird, werden Eingeweide in den Bauchraum verlagert und der Zwerchfelldefekt verschlossen; zur Reparatur des Defekts kann eine Prothese erforderlich sein. Einige Chirurgen führen diese Operation unter videoassistierter Thorakoskopie durch.

Unter Berücksichtigung der pränatalen und präoperativen Todesfälle liegt die Mortalität bei 50-60 %. Die postoperative Überlebensrate liegt bei 70-80 %, in einigen Einrichtungen bei bis zu 90 %, insbesondere bei nicht-syndromaler CDH. Rechtsseitige Hernien scheinen eine schlechtere Prognose zu haben und erfordern möglicherweise mehr ECMO-Unterstützung. Nach der chirurgischen Versorgung treten häufig Pleuraergüsse und chronische Atemwegserkrankungen sowie gastroösophagealer Reflux auf. Neurologische Entwicklungsstörungen sind ein Risiko nach zerebraler Hypoxie. Bei einem kleinen Teil der Patienten wurde neurosensorische Schwerhörigkeit beschrieben.

Aktualisiert am: August 2020 - Gutachter : Pr Richard KEIJZER