Conocimiento sobre enfermedades raras y medicamentos huérfanos

La prevalencia estimada en Europa es de 1/100.000. El síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) representa del 5 al 10% de los casos de síndrome urémico hemolítico (SHU) en niños y de la mayoría de los casos en adultos.

La enfermedad puede debutar a cualquier edad. La presentación típica es de inicio agudo, anemia hemolítica microangiopática no inmune, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. El episodio suele estar precedido por un evento desencadenante, como una infección de las vías respiratorias superiores o una gastroenteritis viral. En el 20% de los pacientes, el inicio es insidioso con anemia subclínica recidivante, trombocitopenia, función renal disminuida o raramente conservada y síntomas inespecíficos (como cansancio y anorexia). Las manifestaciones renales varían entre pacientes, desde una lesión renal aguda anúrica que requiere diálisis hasta enfermedad renal crónica o proteinuria crónica. Aproximadamente la mitad de los casos progresa a enfermedad renal terminal. Las manifestaciones extrarrenales ocurren en un 20% de los pacientes e incluyen síntomas neurológicos (10%; como irritabilidad, somnolencia, crisis, diplopía, ceguera cortical, hemiparesia o hemiplejía, estupor o coma), infarto de miocardio (3%), hemorragia pulmonar, colitis isquémica, pancreatitis, lesión hepatocelular y enfermedad vascular periférica.

La mayoría de los casos se presenta con desregulación de la activación del complemento que deriva en daño endotelial. Se ha identificado mutaciones patogénicas de varios genes que codifican proteínas y reguladores de la cascada del complemento. Los más frecuentes incluyen CFH (1q31.3), CFI (4q25), CD46 (1q32.2), C3 (19p13.3) y CFB (6p21.33). Los reordenamientos del gen CFH y los genes relacionados con CFH también causan un fenotipo similar. Además, existe una forma adquirida asociada a anticuerpos contra el factor H, detectados en aproximadamente el 10% de los pacientes con SHUa. También se ha descrito un posible vínculo con las deleciones de los genes CFHR1 y CFHR3 que se traducen en un riesgo incrementado de desarrollar estos anticuerpos.

El diagnóstico se sospecha ante la presentación de una microangiopatía trombótica con afectación renal, y la exclusión de los principales diagnósticos diferenciales y se confirma mediante pruebas genéticas (secuenciación y amplificación de sonda dependiente de la ligadura multiplex (MLPA), pruebas funcionales de proteínas de la cascada del complemento y detección de autoanticuerpos contra el factor H. Las pruebas deben evaluar: C3, C4, factores del complemento H, I y B, proteína cofactor de membrana, así como variaciones en el número de copias de genes CFHR y sus híbridos con CFH mediante MLPA.

Los principales diagnósticos diferenciales incluyen el SHU por toxina Shiga Escherichia coli, la púrpura trombocitopénica trombótica (tanto de tipo congénita como adquirida) y el SHU secundario a factores inmunológicos o externos (fármacos). La deficiencia de cobalamina C puede presentarse de manera similar.

No hay marcadores prenatales anatómicos específicos. El diagnóstico prenatal genético es teóricamente posible cuando existe un riesgo genético familiar conocido.

Aproximadamente el 20-25% de los casos son familiares, generalmente con patrones de herencia autosómicos dominantes. Las genealogías autosómicas recesivas se observan con menor frecuencia. La penetrancia en las genealogías autosómicas dominantes suele ser variable.

Se recomienda el empleo de eculizumab como terapia dirigida de primera línea, que inhibe la activación de la vía terminal del complemento, deteniendo así el daño endotelial y la consiguiente microangiopatía trombótica. El eculizumab debe administrarse dentro de las 24 horas posteriores a la presentación y se recomienda como tratamiento crónico, aunque hay ensayos en curso sobre el riesgo de suspensión del tratamiento. La terapia dirigida se acompaña del cuidado sintomático del daño renal agudo mediante terapia de reemplazo renal (diálisis) y transfusiones de glóbulos rojos. El recambio plasmático (o infusión de plasma) es menos eficaz. Sin embargo, aún podría tener alguna relevancia en países con recursos limitados y sin acceso a eculizumab. Para la enfermedad mediada por anticuerpos anti-FH, también se utiliza regímenes inmunosupresores (esteroides, rituximab y ciclofosfamida) dirigidos a la producción de autoanticuerpos combinada con recambio plasmático, particularmente cuando no se dispone de eculizumab. Todos los pacientes en tratamiento con eculizumab requieren vacunación profiláctica frente a N. meningitidis y profilaxis antibiótica.

El pronóstico mejora significativamente con el tratamiento con eculizumab; sin embargo, el tiempo hasta el tratamiento es un factor significativo en la recuperación de la función renal. Sin tratamiento, existe un riesgo significativo de desarrollar enfermedad renal terminal.

Última actualización: julio 2021 - Revisores expertos: Dr Michal MALINA